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Nom original: parainage.pdf
Auteur: rondy

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Siege social : Chez Mme RONDY
28 boulevard de Brou
01000 BOURG EN BRESSE

FORMULAIRE DE PARRAINAGE
Je soussigné(e) :
 Monsieur
 Madame
 Mademoiselle
NOM : ______________________________
Prénom : _______________________________
Adresse :______________________________________________________________________
CP : _______________________
Ville : ________________________________________
Téléphone : __________________
Email : _______________________________________
Souhaite devenir
 Parrain
 Marraine
Nom du filleul, de la filleule ou des filleuls(es) :
____________________________________________________________________________
Pour un montant de :
 10 €/mois
 15 €/mois
 20 €/mois
 Autres : _______________
Pour une durée de _____________
Mode de règlement :
 Chèque, n° chèque : _____________________________________________
 Espèces
 Virement
RIB :
La durée du parrainage est libre. Si votre petit protégé était adopté, vous avez la possibilité de choisir un ou une autre
filleul(e)
Fait à __________________, le ___________
Signature

Association Loi 1901 à but non lucratif
N° enregistrement : W012009891 / N° de SIRET : 81249282500011


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