Formulaire d'autorisation de consultation des résultats .pdf


Nom original: Formulaire d'autorisation de consultation des résultats.pdf
Auteur: PAMELA

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BIOGROUP
Multi-site
8 place verte
59300
Valenciennes

Autorisation de consultation
des résultats d’analyses
sur Internet par l’IDE

BIOGROUP
Multi-site
8 place verte
59300
Valenciennes

Ref : MU-POSTA-F-002 v02
Version : 02
Applicable le : 01-10-2015

Autorisation de consultation
des résultats d’analyses sur
Internet par l’IDE

Ref : MU-POSTA-F-002 v02
Version : 02
Applicable le : 01-10-2015

Je soussigné (e),

Je soussigné (e),

NOM : ……………………………………………………………………………

NOM : ……………………………………………………………………………

PRENOM : ……………………………………………..………………………

PRENOM : ……………………………………………..………………………

Date de naissance : ………………………………………………………..

Date de naissance : ………………………………………………………..

 Accepte que l’infirmier libéral qui effectue mes
prélèvements, soumis au respect du secret médical, accède
aux résultats de mes analyses de biologie médicale réalisées
par le laboratoire BIOGROUP dans le but d’améliorer ma
prise en charge.

 Accepte que l’infirmier libéral qui effectue mes
prélèvements, soumis au respect du secret médical, accède
aux résultats de mes analyses de biologie médicale réalisées
par le laboratoire BIOGROUP dans le but d’améliorer ma
prise en charge.

Date :

Date :

Signature du patient :

Signature du patient :

Nom et prénom de l’infirmier libéral (et associés)

Nom et prénom de l’infirmier libéral (et associés)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………


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