Affiliation FMTB.DA 2015 16 .pdf



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!

DOSSIER D’AFFILIATION
Saison Sportive 2015/2016

FMB.DA
Fédération de Muaythaï Boran et Disciplines
Associées

FMB.DA!!!
Tour!Mercure,!445!boulevard!Gambetta!59200!TOURCOINGTEL!!
!

FÉDÉRATION*DE*MUAYTHAÏ*BORAN*ET*DISCIPLINES*ASSOCIEES*
FMB.DA!
AFFILIATION!2015/2016!

□ PREMIÈRE AFFILIATION
□ RENOUVELLEMENT

INFORMATIONS SUR LE CLUB
(À REMPLIR DE FAÇON LISIBLE S.V.P.)

NOM DU CLUB : –------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOM DU RESPONSABLE : –----------------------------------------------------------------------------------------

ADRESSE POSTALE: –-----------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CODE POSTAL : –--------------------------------

TEL : –--------------------------------------------

VILLE : –---------------------------------------------------

PORTABLE : –-----------------------------------------------

ADRESSE MAIL : (OBLIGATOIRE ET TRÈS IMPORTANT)-----------------------------------------------------------

!

FMB.DA!!!
Tour!Mercure,!445!boulevard!Gambetta!59200!TOURCOINGTEL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2/6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FÉDÉRATION*DE*MUAYTHAÏ*BORAN*ET*DISCIPLINES*ASSOCIEES*
FMB.DA!
AFFILIATION!2015/2016!

BORDEREAU DE VERSEMENT
A joindre impérativement aux demandes d’adhésions et de licences
Nom du club--------------------------------------------------------------------------------------------------------------N° d’affiliation-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Ligue------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Discipline------------------------------------------------------------------------------------------------------------------« Vous devez remplir les deux parties de ce document. La partie 2 vous sera retournée comme justificatif comptable. »

VOTRE ENVOI DE LICENCES DU :
Partie 1
Veuillez m’adresser des bordereaux de licence
Veuillez m’adresser des bordereaux de versement
SAISON 2014/2015

Prix unitaire

Quantité

Montant

Demande d’affiliation FMB.DA

175.00€



Licences

30.00€



Règlement par chèque à l’ordre de la ASMTB.DA

Total

Banque



Chèque N°

Par virement à la MTBDA
Code Banque
BRED SAINT BENOIT
10107
BIC : BREDFRPPXXX
IBAN
FR76 1010 7003 0900

Agence
00309

N° compte
00136038003

1360

3800

Clé
84

384

« Pour tout virement à joindre impérativement un justificatif de paiement »
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Partie 2 : REÇU DE PAIEMENT
SAISON 2014/2015
Demande d’affiliation FMB.DA

Prix unitaire

Quantité

175.00€

Licences
30.00€
Règlement par chèque à l’ordre de la ASMTB.DA
Banque
Chèque N°

Montant


Total




□ PAR VIREMENT :
Mention payée par la FMB.DA + cachet

FMB.DA!!!
Tour!Mercure,!445!boulevard!Gambetta!59200!TOURCOINGTEL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3/6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FÉDÉRATION*DE*MUAYTHAÏ*BORAN*ET*DISCIPLINES*ASSOCIEES*
FMB.DA!
AFFILIATION!2015/2016!

LES MEMBRES DU BUREAU DIRECTEUR
M OU MME. : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONCTION OCCUPÉE : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NÉ(E) LE –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE POSTALE : –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE MAIL : --------------------------------------------------------------------------------------TEL----------------------------------------------------------

M OU MME. : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONCTION OCCUPÉE : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NÉ(E) LE –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE POSTALE : –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE MAIL : --------------------------------------------------------------------------------------TEL----------------------------------------------------------

M OU MME. : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONCTION OCCUPÉE : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NÉ(E) LE –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE POSTALE : –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE MAIL : --------------------------------------------------------------------------------------TEL----------------------------------------------------------

M OU MME. : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONCTION OCCUPÉE : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NÉ(E) LE –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE POSTALE : –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE MAIL : --------------------------------------------------------------------------------------TEL----------------------------------------------------------

M OU MME. : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FONCTION OCCUPÉE : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NÉ(E) LE –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE POSTALE : –----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------–------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE MAIL : --------------------------------------------------------------------------------------TEL----------------------------------------------------------

FMB.DA!!!
Tour!Mercure,!445!boulevard!Gambetta!59200!TOURCOINGTEL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4/6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FÉDÉRATION*DE*MUAYTHAÏ*BORAN*ET*DISCIPLINES*ASSOCIEES*
FMB.DA!
AFFILIATION!2015/2016!

LISTE DES LICENCIÉS

NOM

PRÉNOM

SEXE
F/M

DATE DE
NAISSANCE

CATÉGORIE

NIVEAU
LOISIR/COMPÉTITION

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-

11-

12-

13-

14-

15-

16-

17-

18-

19-

20-

!

FMB.DA!!!
Tour!Mercure,!445!boulevard!Gambetta!59200!TOURCOINGTEL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!5/6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FÉDÉRATION*DE*MUAYTHAÏ*BORAN*ET*DISCIPLINES*ASSOCIEES*
FMB.DA!
AFFILIATION!2015/2016!
!

LISTE DES LICENCIÉS
!

!
NOM

PRÉNOM

SEXE
F/M

DATE DE
NAISSANCE

CATÉGORIE

NIVEAU
LOISIR/COMPÉTITION

21-

22-

23-

24-

25-

26-

27-

28-

29-

30-

31-

32-

33-

34-

35-

36-

37-

38-

39-

40-

!

FMB.DA!!!
Tour!Mercure,!445!boulevard!Gambetta!59200!TOURCOINGTEL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!6/6!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


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