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adhesion L181 .pdf


Nom original: adhesion-L181.pdf
Titre: Microsoft Word - adhesion-L181.docx

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BULLETIN D’ADHESION - PARTICULIER
A remplir et à adresser à : Longitude181 NATURE
120, Chemin du bois Malatras 38160 CHATTE

FORMULES  D’ADHESION  -­‐  LONGITUDE  181  NATURE  
Merci  de  remplir  le  formulaire  en  LETTRES  CAPITALES.  
Pour  cocher  une  case  (Logiciel  Word  ou  Libre  Office),  la  sélectionnez  et  appuyer  sur  la  touche  x  du  clavier  pour  avoir  ⌧.
"  Adhésion  annuelle  

 :  25  €  

"  Adhésion  (-­‐25  ans)  

 :  10  €  

   

"  Adhésion  annuelle  +  soutien    :  50  €  

   

"  Don  libre  ponctuel  

 :    

€    

}  

Montant  déductible  à  66%  de  vos  impôts  

"  Première  adhésion  
"  Renouvellement  

Mes Coordonnées
Nom  :  

 Prénom  :  

 

Adresse      

 

 

 

 

 

Code  Postal  :    
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Etat  :    

 

Ville  :    

 

 

Pays  :    

 

Tél  :    

 

Portable  :  

Courriel  :  

@  

 
 

Nom  de  votre  club  de  plongée  :    

 

Mode de règlement
"  Prélèvement  automatique  Mensuel  (montant  minimum  par  mois  
Formulaire  d’autorisation  de  prélèvement  automatique  
de  5  €)  
à  télécharger  sur  notre  site  Internet  et  à  retourner  par  
"  Prélèvement  automatique  Annuel  (montant  minimum  de  25  €)  
courrier  accompagné  d’un  RIB  
D’un  montant  total  de  :    
 
"  Virement  bancaire  sur  le  compte  de  :    

Longitude181  Nature  
IBAN  :  FR76  1027  8089  0900  0200  3460  115  Swift  code  :  CMCIFR2A  
Adresse  de  la  banque  :     CCM  Camille  Vernet  
189,  rue  Faventines  

 

26200  Valence  

 

France  

"  Chèque  à  l’ordre  de  Longitude  181  NATURE  

 

"  Paiement  CB/Paypal  

 

"  Espèces  

 
Le                                                                                              
 
Signature

 
 

*

 

 Pour  les  pays  étrangers  

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Version 2014-11


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