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Nom original: chqvac.pdfTitre: chqvacAuteur: Vacances

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Vac. 28/09/2015

www.ancv.com

Pour bénéficier des chèques vacances
votre revenu fiscal de référence ne doit pas dépasser
le montant indiqué (colonne 2 feuille jointe)
en fonction de votre nombre de parts (colonne 1 feuille jointe)
Inscription de 9 h à 17 h 30
ABCDEF

Lundi 2 novembre

G H I J K L M Mardi 3 novembre
NOPQRS

Jeudi 5 novembre

T U V W X Y Z Vendredi 6 novembre
Merci de respecter l’ordre indiqué ci-dessus

Apporter le ou les avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014
Marié(e) : 1 feuille d’imposition - En vie maritale : 2 feuilles d’imposition individuelles

Présenter la carte COS
Conditions d’inscription
Avoir un emploi statutaire depuis plus de 3 mois à raison de 40 h
minimum /mois. Etre en poste jusqu’au 30/06/2016 minimum
Personnel non concerné Centre de gestion
30.30 € seront prélevés sur votre salaire de janvier à juin 2016
Vous cotisez pour 181.80 € et recevrez 300 € de chèques vacances en juin 2016
Inscription valide sous réserve d’acceptation du service du personnel
Vous pouvez mandater une personne de votre choix pour vous inscrire aux chèques vacances

Vous pouvez bénéficier des chèques vacances
si votre revenu fiscal de référence
ne dépasse pas le montant indiqué dans la colonne 2
en fonction de votre nombre de parts dans la colonne 1
Nbre de parts (1)

Revenus fiscal de référence en 2014 (2)

1
1.25
1.5
1.75
2
2.25
2.5
2.75
3
3.25
3.5
3.75
4
4.25
4.5
4.75
5
5.25
5.5
5.75
6
6.25
6.5
6.75
7
7.25
7,5
7.75

25 313 €
28 189 €
31 063 €
33 938 €
36 814 €
39 688 €
42 564 €
45 439 €
48 313 €
51 189 €
54 064 €
56 938 €
59 814 €
62 689 €
65 564 €
68 439 €
71 314 €
74 189 €
77 064 €
79 939 €
82 814 €
85 689 €
88 564 €
91 439 €
94 314 €
97 189 €
100 064 €
102 939 €

8

105 814 €
Ajouter 2 875 €

par 0.25 supplémentaire

COS Belfort 2 A rue Georges Clémenceau 90000 BELFORT
Tél 03 84 22 62 65 Fax 03 84 22 94 14
Email : cosbelfort@orange.fr

Pour bénéficier de cette prestation, vous devez être agent en activité : titulaire, stagiaire,
auxiliaire, contractuel, vacataire, effectuant plus de 40 h par mois avec 3 mois d’ancienneté ou
être animateur scolaire n’effectuant pas 40 h par mois (dès la deuxième année de contrat).
(Apporter le contrat de travail.)

Numéro carte COS
Nom

……………………………………………

Prénom…………………………………………………

Votre situation personnelle
Célibataire

Veuf(ve)

Divorcé(e)/Séparé(e)

En vie maritale - PACS

Marié(e)

Collectivité
VILLE
CCAS
COS

Statut
CAB
SIDPA
SMGPAP

Lien
Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant

SERTRID
SDIS

Titulaire, auxiliaire, stagiaire,
Contractuel, vacataire,
Animateur scolaire
Autre

Vos ayants droits
NOM

PRENOM

Votre imposition
Je
certifie
sur
l’honneur que les
renseignements ci-dessus sont exacts et ne
comportent aucune omission.
Je m’engage à vérifier sur mes bulletins de
salaires de janvier à juin 2016 que le
prélèvement a été effectué. En cas de
changement de situation professionnelle, je
m’engage à régler le solde avant le 30 juin
2016.

Revenu fiscal
De référence

Nombre de
parts

Total impôts

Date et signature de l’agent (obligatoire)

U:\Fichiers identiques chaque année\Documents à remplir par bénéficiaires\Demande de chèques vacances.doc


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