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Nom original: CV dem.pdfTitre: COS Belfort 2 A rue Georges Clémenceau 90000 BELFORTAuteur: Direction

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COS Belfort 2 A rue Georges Clémenceau 90000 BELFORT
Tél 03 84 22 62 65 Fax 03 84 22 94 14
Email : cosbelfort@orange.fr

Pour bénéficier de cette prestation, vous devez être agent en activité : titulaire, stagiaire,
auxiliaire, contractuel, vacataire, effectuant plus de 40 h par mois avec 3 mois d’ancienneté ou
être animateur scolaire n’effectuant pas 40 h par mois (dès la deuxième année de contrat).
(Apporter le contrat de travail.)

Numéro carte COS
Nom

……………………………………………

Prénom…………………………………………………

Votre situation personnelle
Célibataire

Veuf(ve)

Divorcé(e)/Séparé(e)

En vie maritale - PACS

Collectivité
VILLE
CCAS
COS

CAB
SIDPA
SMGPAP

Lien
Conjoint
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant

Marié(e)

SERTRID
SDIS

Statut

Titulaire, auxiliaire, stagiaire,
Contractuel, vacataire,
Animateur scolaire
Autre

Vos ayants droits
NOM

PRENOM

Votre imposition
Je
certifie
sur
l’honneur que les
renseignements ci-dessus sont exacts et ne
comportent aucune omission.
Je m’engage à vérifier sur mes bulletins de
salaires de janvier à juin 2016 que le
prélèvement a été effectué. En cas de
changement de situation professionnelle, je
m’engage à régler le solde avant le 30 juin
2016.

Revenu fiscal
De référence

Nombre de
parts

Total impôts

Date et signature de l’agent (obligatoire)

U:\Fichiers identiques chaque année\Documents à remplir par bénéficiaires\Demande de chèques vacances.doc


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