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Titre: Démarche diagnostique des fièvres récurrentes prolongées chez l’adulte
Auteur: T. Zenone

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La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

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www.sciencedirect.com

Mise au point

Démarche diagnostique des fièvres récurrentes prolongées chez
l’adulte
Diagnostic approach of recurrent fevers of unknown origin in adults
T. Zenone
Unité de médecine interne, département de médecine, centre hospitalier de Valence, 179, boulevard Maréchal-Juin, 26953 Valence cedex 9, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article :
Disponible sur Internet le 13 janvier 2015
Mots clés :
Fièvre prolongée inexpliquée
Fièvre récurrente

r é s u m é
Au sein des fièvres prolongées inexpliquées, les fièvres récurrentes correspondent à un sous-groupe dont
le diagnostic étiologique est particulièrement difficile. Ces fièvres récurrentes représentent entre 18 et
42 % des fièvres prolongées inexpliquées dans les grandes séries de la littérature. Les données limitées de la
littérature ne permettent pas de proposer un algorithme décisionnel ou une conduite à tenir standardisée.
Toutefois, la stratégie diagnostique est distincte de celle proposée pour les fièvres continues. Les pathologies responsables de ces fièvres récurrentes sont différentes avec moins d’infections et moins de pathologies tumorales. Parmi les maladies inflammatoires systémiques, la maladie de Still de l’adulte est une
cause classique. Plus de 50 % des cas restent sans diagnostic. Les fièvres récurrentes héréditaires, prototype
des maladies auto-inflammatoires, sont maintenant plus facilement évoquées chez un adulte jeune.
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t
Keywords:
Fever of unknown origin
Recurrent fever

Recurrent fever of unknown origin is probably the most difficult to diagnose subtype of fever of unknown
origin. It represents between 18 and 42% of the cases in large series of patients with fever of unknown
origin. The limited literature data do not allow one to construct a diagnostic algorithm. However, the
diagnostic strategy is different from classic fever of unknown origin. The spectrum of causative disorders
is different from continuous fever with less infections and tumors. Among systemic inflammatory
diseases, adult-onset Still’s disease is the most common cause. More than 50% of the cases remain
unexplained. Hereditary recurrent fevers, the prototype of autoinflammatory diseases, are now more
easily discuss in a young adult.
© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS.
All rights reserved.

La fièvre est un symptôme fréquent en médecine interne.
Lorsque la fièvre récidive, le champ étiologique est large,
allant des infections récidivantes classiques aux maladies autoinflammatoires monogéniques ou multifactorielles. La prise en
charge des fièvres prolongées reste en 2014 un challenge diagnostique en médecine interne malgré les progrès des techniques
médicales.
Les fièvres prolongées inexpliquées (FPI) ont été individualisées
pour la première fois en 1961 par Petersdorf et Beeson [1]. Cette

Adresse e-mail : tzenone@ch-valence.fr

entité a été définie comme une fièvre supérieure à 38,3 ◦ C évoluant depuis plus de trois semaines, dont le diagnostic n’est pas
établi après une semaine d’investigations hospitalières [1]. Ces critères ont été secondairement modifiés par Durack et Street en 1991
[2] en réduisant le dernier critère à trois jours d’hospitalisation ou
deux consultations externes. Il faut constater que, dans les deux
cas, les critères de définition sont basés sur des critères quantitatifs
(durée préalable des investigations) et non sur des critères qualitatifs (nature des investigations préalables). Or, la nature du bilan
réalisé avant de définir qu’une fièvre est d’origine indéterminée est
un paramètre important à prendre en compte [3,4].
Les FPI ont été également subdivisées en quatre catégories
[2] : FPI classiques, FPI nosocomiales, FPI chez le neutropénique,

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2014.11.010
0248-8663/© 2014 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

FPI associées à l’infection à VIH. Seules les FPI classiques seront
abordées dans cette mise au point ; les trois autres catégories
concernent l’immunodéprimé et justifient une prise en charge spécifique [3,5].
1. Les fièvres récurrentes prolongées
Les fièvres récurrentes sont par définition des fièvres prolongées
car elles récidivent. Cette entité a été individualisée pour la première fois en 1974 [6]. Elles sont définies par la survenue d’épisodes
fébriles répétés (répondant aux critères de FPI classiques), spontanément résolutifs. Chaque épisode, plus ou moins stéréotypé, est
de durée limitée, et séparé par des intervalles libres d’apyrexie.
Les épisodes fébriles se reproduisent pendant des semaines, mois
ou années [7]. Pour Knockaert et al. [8], qui ont publié en 1993 la
première série homogène de fièvres récurrentes inexpliquées, les
intervalles libres doivent être d’au moins deux semaines. Certains auteurs considèrent que l’intervalle libre doit être d’au moins
48 heures [9]. Il n’y a donc pas de critères consensuels de définition
des fièvres récurrentes inexpliquées.
Plusieurs raisons incitent à individualiser, au sein des FPI, les
fièvres récurrentes par opposition aux fièvres continues :
• les fièvres récurrentes sont fréquentes, représentant entre 18 et
42 % des cas de FPI dans les grandes séries de la littérature
[8,10–14]. La majorité de ces données est issue de centres
hospitalo-universitaires. Il existe possiblement une surestimation des cas de fièvres récurrentes, un second avis étant demandé
en centre tertiaire lorsque la fièvre inexpliquée récidive [5]. Dans
une série concernant un centre hospitalier général, elles représentent 10,5 % des 144 FPI [15] ;
• les patients sont plus jeunes avec une durée des symptômes avant
la prise en charge plus importante (des mois, voire des années)
[8,14]. Dans plus de 50 % des cas, la durée de la fièvre avant la
prise en charge est supérieure à un an [14] ;
• les cas sans diagnostic sont plus fréquents au cours des fièvres
récurrentes par comparaison aux fièvres continues [5,8–10,12].
Ces données sont résumées dans le Tableau 1. Environ 50 %
des fièvres récurrentes restent inexpliquées [5]. Le caractère

Tableau 1
Comparaison des pourcentages de diagnostic selon le caractère récurrent ou continu
de la fièvre prolongée inexpliquée.
Auteurs, année de publication
Nombre de patients

Fièvres récurrentes

Fièvres continues

Knockaert et al. [8], 1993
n = 199
De Kleijn et al. [9], 1997
n = 167
Vandershueren et al. [10], 2003
n = 290
Bleeker-Rovers et al. [12], 2007
n = 73

49 % (45 patients)

82 % (154 patients)

50 % (56 patients)

80 % (111 patients)

52 % (105 patients)

74 % (185 patients)

24 % (25 patients)

69 % (48 patients)

récurrent d’une FPI est le seul critère prédictif d’échec diagnostique en analyse multivariée [5] ;
• les causes des fièvres récurrentes sont différentes. Les étiologies
des FPI classiques sont réparties en quatre catégories diagnostiques : maladies infectieuses, maladies néoplasiques, maladies
systémiques inflammatoires, causes diverses [3]. Le Tableau 2
indique les différentes catégories diagnostiques de FPI dans différentes séries de la littérature. Les trois premières catégories
(infections, néoplasies, maladies inflammatoires) représentent
environ 80 % des diagnostics réalisés (50 à 70 % des diagnostics en
prenant en compte la totalité des patients). Les données disponibles concernant les fièvres récurrentes sont plus restreintes et
indiquées dans le Tableau 3. Les trois catégories citées précédemment ne représentent plus que 50 à 60 % des diagnostics réalisés
(seulement 20 à 30 % des diagnostics en prenant en compte la
totalité des patients) [5]. Les FPI continues sont le plus souvent
liées à des présentations atypiques et inhabituelles de maladies
fréquentes ; alors que les causes de FPI récurrentes sont souvent
à chercher dans les maladies rares [5].
2. Les pathologies infectieuses
Au cours des infections, s’il est très fréquent que la fièvre soit
fluctuante avec des retours brefs à l’apyrexie, la présentation sous
forme d’épisodes fébriles répétés, séparés par des périodes de plusieurs jours, semaines voire mois, libres de tout symptôme est

Tableau 2
Répartition des catégories diagnostiques de fièvres prolongées inexpliquées dans différentes séries de la littérature.
Infectionsa

Néoplasiesa

Maladies
inflammatoiresa

Causes
diversesa

91 (91,0)

39,6

20,9

18,7

20,9

17 (16,2)

88 (83,8)

36,4

37,5

14,8

11,4

133

29 (21,8)

104 (78,2)

39,4

25,0

19,2

16,3

199

51 (25,6)

148 (74,4)

30,4

9,5

31,1

29,1

153

18 (11,8)

135 (88,2)

32,6

16,3

34,8

16,3

167

52 (31,1)

115 (68,9)

37,4

18,3

33,0

11,3

117

16 (13,7)

101 (86,3)

39,6

21,8

28,7

9,9

223

98 (43,9)

125 (56,1)

25,6

19,2

36,8

18,4

144

37 (25,7)

107 (74,3)

30,8

13,1

35,5

20,6

280

92 (32,8)

188 (67,2)

15,9

30,3

40,2

13,6

121

28 (23,2)

93 (76,8)

30,1

13,9

39,7

16,1

Auteur, année de
publication
Période d’étude, Pays

Nombre de
patients

Petersdorf et al., 1961 [1]
1952–1957 États-Unis
Larson et al., 1982 [16]
1970–1980 États-Unis
Barbado et al., 1984 [17]
1968–1981 Espagne
Knockaert et al., 1992 [11]
1980–1989 Belgique
Likuni et al., 1994 [18]
1982–1992 Japon
De Kleijn et al., 1997 [9,20]
1992–1994 Pays Bas
Tabak et al., 2003 [19]
1984–2001 Turquie
Vanderschueren et al.,
2003 [10]
1991–1999 Belgique
Zenone, 2006 [15]
1999–2005 France
Hot el al., 2009 [13]
1995–2005 France
Naito et al., 2013 [21]
2011 Japon

100

9 (9,0)

105

a

Sans diagnostic
Nombre (%)

Catégories diagnostiques (% des cas diagnostiqués).

Avec diagnostic
Nombre (%)

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

459

Tableau 3
Répartition des catégories diagnostiques de fièvres récurrentes prolongées dans différentes séries de la littérature.
Auteur, année de
publication
Pays

Nombre de
patients

Sans diagnostic
Nombre (%)

Avec diagnostic
Nombre (%)

Infectionsa

Knockaert et al., 1993 [8]
Belgique
Vidal, 2006 [14]
France
Hot el al., 2006 [22]
France

45

23 (52)

22 (48)

18

87

39 (45)

48 (55)

20,8

95

41 (43)

54 (57)

7,4

a

Néoplasiesa

Maladies
inflammatoiresa

Fièvre
méditerranéenne
familiale a

Causes
diversesa

9

22,7

9

50

27

16,6

22,9

35,4

25,9

31,4

22,2

35,1

Catégories diagnostiques (% des cas diagnostiqués).

Tableau 4
Causes infectieuses de fièvres récurrentes.
Causes fréquentes
Fièvres canalaires
Foyer bactérien profond localisé
Infection sur matériel étranger
Endocardites infectieuses
Causes rares
Tuberculose
Yersiniose (Yersinia enterocolitica)
Causes exceptionnelles
Brucellose
Fièvre Q
Bartonelloses
Rickettsioses
Paludisme
Borrélioses récurrentes (fièvres récurrentes à poux, fièvres récurrentes à
tiques)
Méningococcémie chronique
Fièvres transmises par morsure de rat (infection à Streptobacillus
moniliformis, sodoku)
Maladie de Whipple
Trypanosomiase africaine
Leishmaniose viscérale
Mélioïdose
Syndrome inflammatoire de reconstitution immune

plutôt rare (Tableau 4) [23]. Les déficits immunitaires sortent du
cadre de cette mise au point ; il faut souligner qu’ils peuvent causer
chez un même sujet la répétition d’infections à l’origine d’une fièvre
récurrente et constituent donc un diagnostic différentiel [23]. C’est
particulièrement le cas de la neutropénie cyclique [7].
Les principales fièvres récurrentes de nature infectieuse sont
les infections bactériennes focales : fièvres canalaires (infections des voies biliaires, sigmoïdite, infections urinaires, etc.)
ou en rapport avec un foyer bactérien profond localisé (dentaire, ORL, rétropéritonéal, osseux, etc.) [23]. De nos jours, du
fait de la pratique rapide de la tomodensitométrie thoracoabdomino-pelvienne dans l’exploration des fièvres prolongées,
les infections bactériennes focales posent moins de problème
diagnostique [5]. Il faut toutefois souligner que certaines prostatites ou mastoïdites peuvent rester de diagnostic difficile
[14]. L’existence de matériel étranger (matériel endovasculaire,
matériel d’ostéosynthèse, etc.) doit faire évoquer l’hypothèse
d’une infection persistante locale. Le corps étranger peut être
méconnu du patient et il faut savoir rechercher un antécédent
chirurgical même très ancien [23]. Une thrombose septique
des veines jugulaires ou sous-clavières mérite d’être recherchée chez un patient présentant une fièvre récurrente et ayant
récemment eu, lors d’une hospitalisation, un cathéter veineux
central [5].
Les endocardites infectieuses représentent une cause de fièvre
intermittente à ne pas méconnaître. Toute fièvre intermittente
chez un patient atteint de valvulopathie ou de stimulateur

cardiaque justifie la pratique d’hémocultures et d’une échographie
cardiaque. Il faut rappeler que les endocardites sur stimulateur
cardiaque peuvent se manifester par des emboles pulmonaires septiques à répétition, responsables d’un tableau de fièvre récurrente
avec symptômes respiratoires [23].
La tuberculose peut se manifester par une fièvre intermittente
notamment chez le sujet âgé, dans les formes extra-pulmonaires,
ou sur terrain fragilisé (cirrhose, dialysé, corticothérapie au long
cours). Ces données ont été démontrées par Collazos et al. [24] à
propos de 14 observations personnelles et issues de la littérature.
Les yersinioses peuvent se manifester par une fièvre récurrente dans le cas des infections persistantes à Yersinia enterocolitica
notamment en cas de conditions prédisposantes (hémochromatose, cirrhose, etc.) [8,12,20]. Il faut souligner toutefois la faible
spécificité de la sérologie rendant le diagnostic parfois incertain
[5].
Les présentations récurrentes des infections bactériennes,
notamment à bactéries intracellulaires méritent d’être évoquées
en fonction du contexte épidémiologique local. La brucellose
donne une fièvre ondulante rarement récurrente avec des périodes
d’apyrexie [5]. Les bartonelloses et rickettsioses peuvent parfois
être en cause, La fièvre Q aiguë et chronique due à Coxiella burnetii
peut avoir une présentation très polymorphe et doit être largement
envisagée selon le contexte épidémiologique local ; la notion de
contact avec le bétail contaminé étant un élément d’orientation.
La méningococcémie chronique se rencontre chez l’adulte jeune
et se manifeste par des épisodes répétés de fièvre (fièvre intermittente dans 62 % des cas), associés à un érythème maculo-papuleux
parfois purpurique et à des arthralgies. Le diagnostic est porté sur
les hémocultures répétées, mais le germe est difficile à isoler, et en
cas d’hémocultures négatives, la PCR peut être utile [23,25].
Le paludisme rencontré en France chez le sujet revenant
d’un séjour en zone d’endémie est une fièvre aiguë mais, en
zone d’endémie, il peut se manifester par des épisodes fébriles
récurrents. Par ailleurs, Plasmodium vivax et Plasmodium malariae
peuvent donner des réviviscences tardives avec fièvre récurrente
à intervalles réguliers mais les périodes d’apyrexie sont de très
courte durée (fièvre tierce et fièvre quarte) [5,23]. La leishmaniose
viscérale est exceptionnellement en cause.
La maladie de Whipple est une infection bactérienne chronique
due à Tropheryma whipplei qui peut se révéler par une fièvre prolongée inexpliquée ou une endocardite à hémoculture négative [26].
Elle entre donc dans le cadre des causes possibles, bien que rares,
de fièvres récurrentes [27,28].
Les borrélioses récurrentes sont des infections dues à des borrelia n’appartenant pas au complexe Borrelia burgdorferi. La fièvre
récurrente à poux (type épidémique, due à Borrelia recurrentis)
est cosmopolite mais est très rare et n’est plus rencontrée qu’en
foyers dans les pays en développement. Toutefois, des épidémies
ont été rapportées dans les pays développés : camp de réfugiés,
prisons. Des taux élevés de séroprévalence ont été rapportés dans

460

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

Phase d’état = succession de phases fébriles et d’apyrexie avec des
intervalles de 7 à 10 j entre les accès fébriles
FR à poux : 1 à 5 récurrences
FR à tiques : 9 à 13 récurrences

Incubation
silencieuse
2-8 j

J0

J2-8

J9-15

Fièvre brutale 40-41°C,
frissons, polyalgies, obnubilation,
photophobie, syndrome méningé,
splénomégalie, toux, troubles digestifs
Durée = 3-6 j

puis

Fièvre chute brutalement, sueurs,
asthénie majeure,
diminution de la splénomégalie
(« rate en accordéon »)

Fig. 1. Caractéristiques cliniques et profil évolutif des borrélioses récurrentes (FR : fièvre récurrente).

des populations défavorisées (sans domicile fixe) dans les pays
développés pouvant laisser suggérer que ces populations restent
à risque vis-à-vis de cette infection [29]. Les fièvres récurrentes à
tiques (type endémique, dues à Borrelia hispanica, B. duttonii, etc.)
sont présentes en Afrique, Asie, Amérique mais également sur le
pourtour méditerranéen (Espagne par exemple). En France, seuls
des cas importés sont décrits. Les caractéristiques cliniques et évolutives de ces fièvres récurrentes sont indiquées sur la Fig. 1. Les
récurrences sont de moins en moins prolongées et de moins en
moins sévères au cours de l’évolution de la maladie. B. duttonii est
caractérisé par un nombre élevé de récurrences (jusqu’à 13). Le diagnostic repose sur l’examen direct du frottis sanguin et la PCR sur
sang total.
Les fièvres transmises par morsure de rat se manifestent souvent par une fièvre récurrente, associée à un rash et des arthralgies
migratrices. Le syndrome ulcéro-glandulaire (ulcère d’inoculation
et adénopathie satellite) a disparu au stade fébrile mais peut
être retrouvé à l’interrogatoire. L’interrogatoire doit également
rechercher la notion d’un contact avec un rat (rat sauvage, rat de
laboratoire ou d’animalerie) ; ces derniers étant récemment devenus des animaux de compagnie. Ces fièvres correspondent à deux
entités distinctes : l’infection due à Streptobacillus moniliformis plus
fréquente en Amérique du Nord et Europe (diagnostic par hémoculture), le sodoku dû à Spirillum minus plus fréquent en Asie
(diagnostic par examen direct microscopique). Le caractère récurrent de la fièvre est moins prononcé dans le premier cas. Au cours
du sodoku, la fièvre récidive à intervalle régulier séparé par des
périodes d’apyrexie de 5 à 7 jours et, non traitée, peut évoluer sur
plusieurs mois. La fièvre de Haverill est une variante de l’infection à
S. moniliformis qui survient après ingestion de lait contaminé [30].
La mélioïdose est une infection très polymorphe due à Burkholderia pseudomallei endémique dans les zones humides d’Asie du
Sud-Est qui peut rester latente plusieurs années après avoir quitté
la zone endémique et se manifester par des poussées fébriles à
répétition évoluant sur des durées très prolongées [5].
On peut enfin citer le syndrome inflammatoire de reconstitution
immune (IRIS) qui peut être de diagnostic difficile et se traduire
par des manifestations cliniques inflammatoires atypiques dont des
fièvres récurrentes.
Il n’y a quasiment pas de cause virale responsable de fièvres
récurrentes prolongées. Autrefois, on décrivait le syndrome de Purtilo ; ces infections chroniques graves à virus d’Epstein-Barr sont
reclassées actuellement dans le cadre du syndrome lymphoprolifératif lié à l’X qui est une authentique immunodéficience héréditaire.

Tableau 5
Causes tumorales de fièvres récurrentes.
Causes fréquentes
Cancer du côlon
Lymphome malin non-Hodgkinien
Maladie de Hodgkin
Causes rares
Myélome
Syndromes myélodysplasiques
Syndromes myéloprolifératifs
Causes exceptionnelles
Mastocytose
Histiocytoses
Maladie de Castleman
Syndrome de Schnitzler

3. Les pathologies tumorales
Dans les séries historiques, les cancers responsables de FPI
étaient essentiellement représentés par les cancers du rein et du
foie (Tableau 5). Ces tumeurs sont actuellement diagnostiquées
rapidement du fait de la réalisation précoce dans cette situation
d’une imagerie abdominale (échographie, tomodensitométrie).
Le cancer du côlon reste par contre une cause possible de fièvre
prolongée, y compris récurrente, essentiellement chez les sujets
âgés, ce qui justifie la lecture (ou la relecture) attentive de la tomodensitométrie abdominale (en s’intéressant aux organes creux) et
l’intégration de la coloscopie totale dans la procédure diagnostique
de ces fièvres, même en l’absence d’élément d’orientation [8].
La coloscopie sera d’autant plus justifiée s’il existe des éléments
d’orientation (antécédent personnel de polype, antécédent familial
de cancer colique, rectorragies négligées par le patient, carence
martiale) [31]. Dans la série historique de 45 cas de fièvres récurrentes inexpliquées de Knockaert et al. [8], deux patients avaient
un cancer, colique dans les deux cas. Dans la série d’Aderka et al.
[32], la fièvre était présente chez 28 des 92 patients hospitalisés
pour chirurgie d’un cancer du côlon et était révélatrice du cancer
chez 10 d’entre eux. Dans une série récente de 11 cas de cancers du
côlon révélés par une fièvre [31], cette dernière était intermittente
dans 2 cas (avec des retards diagnostiques de 6 et 10 mois après
l’apparition des premières poussées fébriles). Le mécanisme de la
fièvre au cours du cancer du côlon est plutôt lié à une bactériémie
notamment à Escherichia coli, Streptococcus gallolyticus, anaérobies, plus rarement à un abcès locorégional ou par mécanisme

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

paranéoplasique (nécrose tumorale, excès de production de
cytokines pyrogènes) [31].
Les lymphomes restent une préoccupation constante.
Lorsqu’une fièvre accompagnée d’adénopathies régresse spontanément, la tentation est grande de porter par excès un diagnostic
d’infection virale. Toutefois, ce type de profil lorsqu’il récidive,
parfois sur plusieurs semaines ou mois, peut être révélateur d’un
lymphome hodgkinien ou non ; présentation clinique décrite
autrefois sous le terme de fièvre récidivante de Pel-Ebstein
[5]. L’ancienneté de la fièvre n’est pas un argument contre une
pathologie tumorale ; une fièvre peut évoluer plusieurs mois
avant le diagnostic de maladie de Hodgkin ou de lymphome. Les
lymphomes de localisation purement splénique ou intravasculaire
sont de diagnostic difficile [4,33]. La lymphadénopathie angioimmunoblastique peut également évoluer sur un mode récurrent,
spontanément résolutif [14].
Les autres hémopathies malignes peuvent être à l’origine de
fièvre récurrente, notamment le myélome [34], les syndromes myéloprolifératifs et myélodysplasiques et notamment la leucémie
myélomonocytaire chronique. Certains syndromes myélodysplasiques du sujet âgé peuvent se révéler par des fièvres récidivantes
souvent associées à des arthralgies avec peu d’anomalies à
l’hémogramme justifiant la réalisation d’un myélogramme systématique avec cytogénétique [35].
En marge des maladies néoplasiques, on peut citer également
la mastocytose et certaines histiocytoses. La maladie de Castleman, notamment dans sa forme multicentrique, peut être à l’origine
d’une fièvre avec signes généraux [3,5]. Le syndrome de Schnitzler
est responsable d’une fièvre récidivante, d’une urticaire chronique,
de manifestations osseuses notamment radiologiques (ostéocondensations, hyperostose corticale, appositions périostées) dans le
contexte d’une gammapathie monoclonale de type IgM. Cette entité
reste rare, probablement sous-diagnostiquée, mais la fièvre récurrente étant un des signes cardinaux (présente dans 90 % des cas) ;
elle est en cause chez 3 des 95 patients présentant une fièvre récurrente inexpliquée de Hot et al. [22]. Les pics fébriles peuvent
atteindre 40 ◦ C, généralement sans frissons. La fièvre n’est pas toujours synchrone de l’éruption cutanée. Elle peut être bien tolérée
mais il existe fréquemment une altération de l’état général et un
syndrome inflammatoire biologique [36]. La physiopathologie est
inconnue mais il s’agit d’une pathologie acquise de l’adulte ; l’âge
moyen du diagnostic est de 51 ans et le diagnostic est rarement fait
avant 30–35 ans [36,37].

4. Les pathologies inflammatoires
Parmi les maladies systémiques, trois ont une évolution typiquement intermittente avec des poussées pouvant avoir une
résolution spontanément favorable : la maladie de Still, la maladie
de Behc¸et, la polychondrite atrophiante (Tableau 6) [5].
La maladie de Still de l’adulte est la principale responsable de
fièvre inexpliquée chez l’adulte jeune [3]. Le tableau associe une
fièvre typiquement intermittente, souvent très élevée (41 ◦ C), à
prédominance vespérale, accompagnée d’arthralgies ou arthrites et
d’une éruption cutanée discrète maculo-papuleuse contemporaine
de la poussée fébrile [38,39]. Même si des cas ont été rapportés
chez des sujets âgés, la maladie de Still atteint préférentiellement
le sujet de moins de 40 ans [5]. Le retentissement sur l’état général
est souvent important. L’intervalle libre entre deux poussées peut
être important supérieur à un an [5]. Le syndrome inflammatoire
est important avec hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
et hyperferritinémie. Même si certaines présentations sont caractéristiques d’emblée [38], le diagnostic reste souvent un diagnostic
d’exclusion [5] et est parfois porté par excès dans une situation de
fièvre intermittente prolongée [5]. Il est parfois préférable de parler

461

Tableau 6
Causes inflammatoires de fièvres récurrentes.
Causes fréquentes
Maladie de Still de l’adulte
Maladie de Behc¸et
Causes rares
Polychondrite atrophiante
Maladie de Horton
Lupus érythémateux systémique
Spondyloarthrites
Chondrocalcinose articulaire
Sarcoïdose
Maladie de Crohn
Causes exceptionnelles
Vascularites à ANCA
Périartérite noueuse
Maladie de Takayasu
Syndrome de Kikuchi-Fujimoto

de syndrome de Still dans une situation incertaine et qui correspond
à un cadre d’attente ; le diagnostic définitif n’étant porté qu’après
un suivi évolutif. Il faut rappeler que la baisse de la fraction glycosylée de la ferritine est une aide au diagnostic en sachant interpréter
ce résultat en fonction de sa sensibilité et spécificité [40].
La fièvre est considérée comme étant relativement rare au
cours de la maladie de Behc¸et. Toutefois, l’analyse des séries de
la littérature et des cas cliniques isolés montrent que la fièvre
est présente notamment en cas d’atteinte vasculaire ou neurologique [41]. La maladie peut se présenter sous la forme d’une
FPI [42,43] avec des épisodes de rémission spontanée [5,22]. Une
étude récente s’est intéressée spécifiquement aux épisodes de
fièvres récurrentes au cours de la maladie de Behc¸et [44]. Les
patients (avec comparaison à des groupes témoins : fièvre méditerranéenne familiale (FMF), lupus systémique, spondyloarthrite,
sujets sains) étaient interrogés par questionnaire pour savoir s’ils
avaient déjà eu, par le passé, des épisodes de fièvres récurrentes
(au moins 3 épisodes annuels, quel que soit l’intervalle de temps,
indépendamment d’un problème infectieux). Les résultats sont présentés dans le Tableau 7. Des épisodes fébriles récidivants étaient
décrits chez 22 % des 500 maladies de Behc¸et étudiées. Parmi
ces 110 patients, tous avaient au moment de la fièvre un autre
symptôme : arthralgies ou arthrites (78 %), aphtes buccaux (74 %),
thrombose veineuse profonde (22 %), douleur abdominale (21 %),
érythème noueux (18 %), atteinte ophtalmologique (15 %), aphtes
génitaux (15 %), douleur thoracique (11 %), céphalées (4 %) [44]. La
fièvre était moins fréquente chez les patients avec une atteinte uniquement cutanéo-muqueuse (17 %) par rapport aux patients avec
atteinte viscérale (25 %) [44]. Dans la série de Hot et al. [22], la maladie de Behc¸et représentait 5 des 95 patients avec fièvres récurrentes
inexpliquées. Les formes purement vasculaires (angio-Behc¸et) sont
plus fréquemment à l’origine de poussées fébriles récidivantes [45].
La polychondrite atrophiante évolue sous forme de poussées
inflammatoires récidivantes. Les chondrites qui permettent le
diagnostic peuvent être au second plan ou n’apparaître que secondairement au cours de l’évolution après plusieurs poussées fébriles
isolées ou associées à des signes peu spécifiques articulaires, ophtalmologiques, etc. [5,46,47].
À l’inverse de ces trois pathologies, les autres maladies systémiques ont rarement un profil évolutif récurrent avec rémission
spontanée. Les vascularites à ANCA et la périartérite noueuse
s’accompagnent fréquemment de fièvre mais les formes fébriles
pures sont rares [40]. La maladie de Takayasu intéresse surtout la
femme jeune et peut se manifester à la phase pré-occlusive par une
fièvre et un syndrome inflammatoire mais exceptionnellement de
caractère intermittent [3]. La maladie de Horton doit être envisagée
systématiquement chez tout sujet de plus de 50 ans présentant une
fièvre prolongée avec syndrome inflammatoire, justifiant la réalisation large dans cette situation d’une biopsie d’artère temporale

462

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

Tableau 7
Fréquence des épisodes fébriles récurrents au cours de différentes pathologies.

Nombre
Âge (ans) (moyenne ± SD)
Durée de la maladie (médiane, ans)
Fièvre récurrente (%)

Maladie de Behc¸et

Fièvre méditerranéenne familiale

Spondyloarthrite

Lupus érythémateux systémique

500
36,3 ± 10,4
6
22

94
27,4 ± 10,1
5
87

100
35,3 ± 9,2
6
8

72
40,9 ± 12,9
7
33

D’après [44].

Tableau 8
Causes diverses de fièvres récurrentes.
Pneumopathies d’hypersensibilité
Fièvres aux métaux (« fièvre du lundi matin »)
Myxome cardiaque
Maladie veineuse thromboembolique
Embolies de cristaux de cholestérol
Phéochromocytome et paragangliomes
Fièvres médicamenteuses
Fièvres factices
Gastroplasties
Hémolyses
Maladie de Gaucher
Maladie de Fabry
Syndrome PFAPA
Fièvres récurrentes héréditaires

[15]. Néanmoins, dans cette situation la fièvre est habituellement
continue et plus rarement intermittente [5,15]. Au sein des connectivites, seul le lupus systémique peut donner des poussées fébriles
récidivantes rarement isolées sur le plan clinique. La fièvre est plus
anecdotique au cours des autres connectivites et n’est pas isolée
[40]. Les spondyloarthrites ont été exceptionnellement rapportées
à l’origine de fièvres récurrentes, un cas dans la série de Knockaert
et al. [8]. Chez le sujet âgé, la chondrocalcinose articulaire peut
se révéler par des poussées fébriles avec des manifestations articulaires au second plan (intérêt des radiographies des poignets et
genoux) [45].
La sarcoïdose peut se présenter sous la forme d’une fièvre prolongée avec parfois pics fébriles intermittents notamment dans les
formes systémiques « hématopoïétiques » avec atteinte médullaire
et splénique. La fièvre est également présente au cours du syndrome de Löfgren, du syndrome d’Heerfordt et dans les formes
articulaires aiguës [40].
La fièvre est rarement au premier plan au cours de la maladie
de Crohn mais elle peut être isolée. La diarrhée peut être absente
ou a pu être transitoire, les douleurs abdominales peuvent passer
inaperc¸ues. L’indication d’une coloscopie avec iléoscopie complétée éventuellement d’une imagerie du grêle est justifiée devant une
fièvre intermittente, même en l’absence de signes digestifs [40]. Les
atteintes jéjunales exclusives posent le problème diagnostique le
plus important. Dans la série de Knockaert et al. [8], la maladie de
Crohn représentait 6 % des fièvres récurrentes inexpliquées.
Le syndrome de Kikuchi-Fujimoto se rencontre chez l’adulte
jeune. La fièvre est fréquente mais associée à une adénopathie,
généralement de localisation cervicale postérieure, qui permet le
diagnostic histologique [4]. Le syndrome de Rosai-Dorfman se rencontre également chez l’adulte jeune. Il peut se révéler par une
fièvre associée à des adénopathies le plus souvent cervicales [4]. Les
pseudotumeurs inflammatoires peuvent se révéler par une fièvre
[4].
5. Les causes diverses
Les pneumopathies d’hypersensibilité (alvéolites allergiques
extrinsèques) peuvent être en cause en cas d’inhalation intermittente de l’allergène (Tableau 8). La fièvre est parfois au premier

plan ; elle disparaît pendant l’hospitalisation. Plus de 300 causes
différentes ont été identifiées. L’interrogatoire à la recherche de
l’agent inhalé et portant sur les activités professionnelles ou de loisir du patient est une étape essentielle ainsi que l’analyse de la
chronologie des poussées fébriles [5].
La fièvre des métaux est causée par l’exposition aux fumées de
certains métaux (par exemple lors du chauffage ou soudage de
l’acier galvanisé). La fièvre s’accompagne de frissons, myalgies et
arthralgies avec un goût métallique dans la bouche et est de durée
brève. Les travailleurs exposés développent souvent une tolérance
aux fumées de métaux pendant la semaine de travail. Les symptômes réapparaissent si le délai entre les deux expositions excède
une douzaine d’heures, ce qui est le cas pendant le week-end,
conduisant à une fièvre récurrente, la fièvre du lundi matin [48].
Le myxome cardiaque est une cause rare de FPI et exceptionnelle
de fièvre récurrente. La fièvre est liée aux emboles périphériques ou
à la production par la tumeur de cytokines pro-inflammatoires. La
maladie veineuse thromboembolique peut être responsable d’une
fièvre élevée supérieure à 40 ◦ C à l’origine d’une FPI mais rarement
intermittente [5]. Les embolies de cristaux de cholestérol peuvent
également être évoquées mais la fièvre n’est pas isolée et rarement
au premier plan. Le phéochromocytome et les paragangliomes
peuvent être à l’origine de fièvre avec syndrome inflammatoire
biologique.
Les fièvres médicamenteuses peuvent se présenter sur un mode
intermittent récurrent en cas de prise discontinue du médicament
incriminé (anti-inflammatoires par exemple) [49].
Les fièvres factices sont volontiers intermittentes et parfois
de diagnostic difficile car infirmer la réalité d’une fièvre peut
nécessiter une hospitalisation (fièvres par manipulation du thermomètre). La conservation d’un bon état général et la discordance
avec des données biologiques normales sont évocatrices. La fièvre
est parfois bien réelle dans le cadre de pathologies auto-induites
(auto-injection de matériel contaminé) [5].
Des observations de fièvres récurrentes en lien avec une gastroplastie ont été rapportées [50]. Le mécanisme en cause semble lié
à des micro-inhalations dues à l’anneau gastrique ; la fièvre (entre
38 ◦ C et 40 ◦ C) de durée brève (inférieure à 24 h) est plutôt nocturne,
avec toux et pyrosis. Le retard diagnostique peut être important
[50].
Les hémolyses peuvent être responsables de poussées fébriles
généralement accompagnées d’un subictère et d’urines foncées.
L’anémie détectée au moment de la poussée fébrile permettra
d’orienter le diagnostic [45].
Au sein des maladies lysosomales, la maladie de Gaucher liée
à un déficit en bêta-glucosidase peut s’accompagner de poussées
fébriles avec syndrome inflammatoire essentiellement contemporaines des accidents osseux (infarctus osseux, ostéonécrose
aseptique) [45]. La maladie de Fabry est une maladie liée à l’X
par déficit en alpha-galactosidase A. Les symptômes précoces sont
représentés par des acroparesthésies qui peuvent évoluer sur un
mode paroxystique (« crise de Fabry ») accompagnées de fièvre avec
syndrome inflammatoire [51].
Le syndrome PFAPA (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, cervical adenitis) ou syndrome de Marshall atteint
principalement les enfants et les adolescents. La fièvre est

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

typiquement récurrente non héréditaire avec un caractère souvent
régulier des épisodes fébriles pour un patient donné [52]. Le
diagnostic est essentiellement clinique. L’évolution bénigne est
souvent spontanément résolutive en quelques mois ou années
[52]. Cette entité est actuellement intégrée dans le cadre des
maladies auto-inflammatoires acquises [53]. Plusieurs articles, au
cours des dernières années, ont attiré l’attention des cliniciens sur
la possibilité de syndrome PFAPA de début tardif à l’âge adulte. En
appliquant les critères diagnostiques de cette entité à un groupe
de 359 adultes évalués pour fièvre récurrente inexpliquée entre
2007 et 2011, Cantarini et al. [53] identifient 17 patients répondant
à ces critères (10 hommes et 7 femmes) d’âge moyen 33,3 ± 9,5 ans,
avec un premier épisode fébrile ayant débuté à 25,9 ± 8,3 ans. Le
nombre moyen d’épisodes fébriles par an étant de 8,3 ± 5,2 avec
une durée moyenne de 5,5 ± 1,8 jours.
6. Les fièvres récurrentes héréditaires : maladies
auto-inflammatoires monogéniques
Les fièvres récurrentes héréditaires appartiennent au groupe des
maladies auto-inflammatoires monogéniques : FMF (familial mediterranean fever), TRAPS (tumor necrosis factor receptor associated
periodic syndrome), MKD (mevalonate kinase deficiency), CAPS (cryopyrin associated periodic syndrome) ; cette dernière entité regroupe
le CINCA (chronic infantile neurological cutaneous and articular),
l’urticaire familiale au froid (FCU familial cold urticaria) et le syndrome de Muckle-Wells. Il s’agit de pathologies très rares, sauf pour
la FMF fréquente dans de nombreuses populations originaires du
pourtour méditerranéen [54,55].
Ces syndromes auto-inflammatoires doivent être évoqués
[4,54] :
• devant des accès inflammatoires ayant débuté dans l’enfance
ou l’adolescence. Ce critère n’est pas exclusif car il existe
d’authentiques maladies auto-inflammatoires débutant à l’âge
adulte [22]. Parfois la fièvre est modérée ou occultée par une
symptomatologie plus invalidante ;
• devant des accès répétés sans réelle périodicité ;
• en présence d’un syndrome inflammatoire synchrone de l’accès
fébrile avec polynucléose neutrophile. Le syndrome inflammatoire souvent majeur est quasi-constant et la discordance entre
l’importance de celui-ci et l’absence d’autres orientations est
évocatrice, notamment si le syndrome inflammatoire régresse
spontanément [7,37] ;
• en l’absence de tout signe clinique ou biologique entre les accès ;
• devant une fièvre associée à des douleurs abdominales ou thoraciques, des signes cutanés, articulaires ou musculaires.
Une fois le syndrome auto-inflammatoire évoqué, les principaux éléments d’orientation vers l’une de ces entités nosologiques
s’articulent autour de l’analyse des antécédents familiaux permettant de définir un mode de transmission autosomique dominant
ou récessif (en sachant que les formes sporadiques ne sont pas
exceptionnelles), de l’origine ethnique (en l’absence d’ascendance
méditerranéenne, la FMF est exceptionnelle), de l’âge de début des
symptômes (dès la naissance pour le CINCA, dans les deux autres
CAPS et le MKD le début est généralement dans les premières
années de la vie, c’est au cours du TRAPS que le début est le plus
tardif), de la durée des accès (les plus courtes sont vues au cours
de l’urticaire au froid familial (quelques heures) et les plus longues
au cours du TRAPS), de la nature des signes d’accompagnement
qui varient d’une entité à l’autre et peuvent revêtir une spécificité
étiologique [7,54].
Très peu de tests fonctionnels sont disponibles. L’augmentation
des IgD sériques faisait partie du diagnostic du syndrome hyper-IgD

463

devenu MKD. Cette augmentation n’est ni sensible, ni spécifique
[56]. Plus spécifique est le dosage de l’acidurie mévalonique en
période fébrile, complété par le dosage de l’activité de la mévalonate kinase lymphocytaire [57]. Le dosage de récepteur soluble
du TNF est abaissé au cours du TRAPS [57]. La demande de tests
génétiques (recherche de mutations dans le gène responsable de
la maladie : MEFV pour FMF, TNFR1 pour TRAPS, MVK pour MKD et
CIAS pour CAPS) doit être réfléchie et orientée par la démarche clinique préalable [7]. L’analyse génétique doit être envisagée comme
confirmation d’une suspicion clinique [4]. Le travail de Simon et al.
[58] suggère que, devant une suspicion de fièvre récurrente héréditaire, l’analyse clinique est pertinente dans le choix du gène à
tester (ou des deux gènes à tester). En l’absence de mutation détectée dans cette première phase, il est peu rentable de rechercher des
mutations dans les gènes responsables des autres maladies autoinflammatoires [58]. L’analyse du gène MEFV pour le diagnostic de
FMF est surtout contributive dans les populations d’origine méditerranéenne [59]. La fréquence élevée de certains polymorphismes
génétiques dans la population générale doit également être prise
en compte. Enfin, toutes les mutations ne sont pas encore identifiées à ce jour [57]. L’interprétation nécessite donc une rigoureuse
confrontation clinico-génétique [54,55].

7. Quelle stratégie diagnostique ?
Il n’existe pas d’algorithme consensuel et validé des investigations à réaliser et de leur séquence [57]. La stratégie diagnostique
en cas de FPI récurrente est différente de celle adoptée en cas de
FPI continue car les étiologies diffèrent. Même si les causes infectieuses sont rarement en causes, la démarche diagnostique doit
d’abord chercher à les éliminer compte-tenu de l’incidence pronostique notamment en cas de syndrome septicémique. Plus de
50 % des cas restent de cause indéterminée avec un patient dont
l’état général ne se dégrade pas entre deux accès fébriles [8]. Le
pronostic sur le long terme dans cette situation de fièvre qui reste
d’origine indéterminée reste globalement bon [60,61]. Une fois le
patient informé de ces données, ainsi que le médecin qui adresse le
patient, une stratégie de surveillance attentive est plus facilement
acceptée [5]. Cela permet, lors du suivi, de voir apparaître des éléments nouveaux qui vont servir de point d’appel (y compris parfois
durant les périodes d’apyrexie) ou de voir une évolution spontanément régressive des épisodes fébriles. La disparition « inexpliquée »
de la fièvre est constatée chez près d’un quart des patients avec un
recul moyen de 3 ans dans la série de Vidal [14]. Les fièvres récurrentes représentent pour les patients une épreuve de persévérance
et de confiance envers les médecins [23]. La patience et la confiance
du patient doivent absolument être obtenues pour arriver au bout
de la démarche diagnostique [14].
Un interrogatoire précis et un examen clinique complet ainsi
que quelques examens complémentaires simples, réalisés au cours
d’un épisode fébrile, permettent le plus souvent de définir les
premières pistes et d’orienter les explorations complémentaires.
Cette étape clinique reste essentielle et déterminante pour le diagnostic clinique dans 62 à 80 % des cas [8,20]. Si le patient est vu
lors d’une période d’apyrexie et qu’un bilan initial n’apporte pas
d’élément d’orientation, il faut lui expliquer les modalités de la
prise en charge et du raisonnement diagnostique et lui recommander de consulter en urgence en cas de récidive de la fièvre ;
certains symptômes peuvent n’apparaître qu’au cours des poussées
fébriles (au besoin, en faisant un courrier pour un service d’urgence
avec une prescription de CRP, hémogramme et hémoculture) [23].
Les grands principes de la prise en charge sont résumés sur la
Fig. 2. L’absence de syndrome inflammatoire biologique au cours
d’un accès fébrile permet d’éliminer de nombreuses pathologies.
La majorité des explorations peut être réalisée en ambulatoire [14].

464

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

INTERROGATOIRE
Age des premiers symptômes
Histoire familiale
Origine ethnique
Prises médicamenteuses
Activités professionnelles et de loisirs
Voyages
Contact avec des animaux

EN DEHORS D’UN ACCES FEBRILE

EXAMEN CLINIQUE COMPLET

Existe-t-il un syndrome inflammatoire résiduel
Lors des périodes d’apyrexie ?

VS CRP Hémogramme

AU MOMENT D’UN ACCES FEBRILE
Exiger de voir le patient lors d’une poussée fébrile et
réitérer l’examen clinique
VS CRP Hémogramme

Existe-t-il un syndrome inflammatoire
au cours des poussées fébriles ?

NON
Vérifier la réalité de la fièvre

Hémocultures, examen cyto-bactériologique urinaire,
Ferritinémie, créatininémie, biologie hépatique,
Électrophorèse des protéines sériques, frottis sanguin
Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
EXAMENS COMPLEMENTAIRES ORIENTES OU NON
Echographie cardiaque
Myélogramme et biopsie médullaire
Endoscopies digestives avec biopsies
Biopsie d’artère temporale (> 55 ans)
TEPscan
Analyses génétiques

Fig. 2. Stratégie diagnostique devant une fièvre récurrente.

L’hospitalisation, discutée selon la gravité du tableau et les examens
complémentaires nécessaires, s’opérera au mieux lors d’un accès
fébrile, et permettra de confirmer la réalité des symptômes décrits
(fièvres factices) et de détecter ceux qui seraient passés inaperc¸us
[7].
La démarche reste avant tout clinique, sans tomber dans l’excès
d’explorations anarchiques, chères et invasives [7]. Aucune étiologie dans cette situation n’est fréquente. Cela signifie que la
probabilité pré-test de la plupart des causes possibles de fièvres
récurrentes est faible. En multipliant les examens diagnostiques, y
compris ceux avec une bonne spécificité, (notamment les sérologies infectieuses) dans une situation de faible prévalence, le risque
augmente d’être orienté vers de fausses pistes [5].
La démarche diagnostique doit bien sur prendre en compte
l’âge du patient (les étiologies différent), la tolérance des symptômes cliniques (un franc retentissement sur l’état général incite à
l’hospitalisation et à la réalisation des examens complémentaires
en télescopant les étapes), la présence d’un point d’appel clinique
(la rentabilité des examens complémentaires systématiques en
l’absence de point d’appel est plus faible, mais il faut se souvenir
également qu’il peut exister des fausses pistes devant des signes
confondants) [4,14]. En cas de fièvre récurrente évoluant sur une
durée très prolongée (> 1 an), les étiologies se restreignent principalement à la maladie de Still, aux fièvres récurrentes héréditaires
et aux syndromes lymphoprolifératifs atypiques [5]. Chez l’adulte
jeune, il faudra évoquer assez tôt le diagnostic de fièvre récurrente
héréditaire [14].
Le TEP-scan a été évalué au cours des dernières années dans
la stratégie diagnostique des FPI. L’existence d’une hyperactivité métabolique n’est jamais spécifique d’un diagnostic, mais le

manque de spécificité n’est pas un problème majeur dans cette
situation car on demande à l’examen d’objectiver un hypermétabolisme qui servira de point d’appel pour la réalisation d’examens
ciblés (prélèvement histologique et microbiologique) [4]. La rentabilité de la biopsie médullaire notamment en cas d’anémie ou
thrombopénie a été démontrée au cours des FPI dans l’étude de Hot
el al. [13]. Toutefois, cet examen était surtout utile en cas de fièvre
continue et moins rentable en cas de fièvre intermittente [13].
8. Y-a-t-il une place pour les traitements d’épreuve ?
Il n’y a pas en principe de traitement possible sans diagnostic
[45]. Toutefois, lorsqu’il y a un diagnostic de probabilité mais sans
certitude, il peut être utile de proposer un traitement d’épreuve
[45]. Dans le cas particulier des fièvres récurrentes, le traitement
d’épreuve risque d’être d’évaluation plus difficile puisque la fièvre
évolue spontanément (au moins dans un premier temps) vers la
régression [5]. Les antibiotiques ont généralement été essayés préalablement (par le médecin généraliste ou après un passage aux
urgences) et ils ont peu de place à visée de traitement d’épreuve,
sauf si une infection à bactérie intracellulaire est envisagée auquel
cas les cyclines sont utiles, mais plus rarement qu’au cours des
fièvres prolongées continues [15]. La tuberculose étant une cause
exceptionnelle de fièvre récurrente, un traitement antituberculeux
d’épreuve est rarement indiqué sauf contexte épidémiologique
évocateur [5].
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont utilisés à visée
symptomatique pour traiter les poussées fébriles en attendant que
la fièvre disparaisse spontanément et en attendant d’avoir un diagnostic précis [8,14]. Il faut, toutefois, garder en mémoire le risque

T. Zenone / La Revue de médecine interne 36 (2015) 457–466

de toxicité hépatique en cas de maladie de Still [5]. La corticothérapie garde des indications notamment en cas de suspicion de
maladie de Horton [15], mais dont la présentation récurrente est
exceptionnelle. Elle est parfois utilisée de manière intermittente
lors des poussées fébriles [59].
La colchicine est utile en cas de suspicion de FMF, même si
l’étude génétique est négative. La colchicine était un bon test diagnostique avant l’arrivée de la génétique ; elle le reste dans les
situations où l’analyse génétique n’est pas concluante [60].
Dans l’étude de Hot et al. [22] portant sur 95 adultes présentant une fièvre récurrente inexpliquée, aucun diagnostic n’a pu
être porté dans 41 cas (43 %). Parmi ces patients, un traitement
d’épreuve a été proposé dans 25 cas notamment corticoïdes dans
15 cas, antituberculeux dans 2 cas et colchicine dans 8 cas. Cette
dernière a été efficace dans 4 cas.
9. Conclusion
Les fièvres récurrentes inexpliquées sont un excellent modèle
de démarche diagnostique, plus énigmatique encore que les fièvres
prolongées continues. Réévaluer régulièrement le patient (interrogatoire et examen clinique pendant les périodes de fièvre et
durant les périodes d’apyrexie) est une nécessité ; répéter des examens complémentaires diagnostiques paraît peu pertinent. Si l’état
général est bon, il faut savoir proposer au patient une surveillance
régulière, éventuellement avec traitement symptomatique des
poussées, en attendant un élément nouveau qui conduira au diagnostic. Les trois principales causes de FPI (infections, néoplasies,
maladies systémiques) ne sont observées que dans 20 % des cas.
L’échec diagnostique, malgré la réalisation d’examens pertinents,
est de 50 % avec une évolution des cas sans diagnostic favorable
dans la majorité des cas. Les maladies auto-inflammatoires monogéniques (fièvres récurrentes héréditaires) représentent 10 à 12 %
des causes.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation
avec cet article.
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