Formulaire Amsterdam 2015 .pdf

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Formulaire d’inscription au Week-end à
Amsterdam(Du 30 Octobre au 1 Novembre)
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La procédure d’inscription au week-end comporte quatre pages. Tout formulaire incomplet ou illisible sera
ignoré.
Je fournis:
*Le montant correspondant à la prestation choisie (espèces, chèque ou CB par Lydia)
*un chèque de caution de 150€ (voir notice explicative)
*une caution liquide de 10€ pour les cars
*une autorisation parentale pour les mineurs ( dispo sur www.bac-jussieu.com et Facebook : Bde Jussieu)

INFORMATIONS PERSONELLES
M.

☐ Mlle. ☐

NOM : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

PRENOM : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
DATE DE NAISSANCE : ___/___/______
ADRESSE : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
VILLE : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CODE POSTAL :
________________________
SECTION : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
TELEPHONE : |___|___|___|___|___|
EMAIL : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|@|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
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☑
ECRIRE VOTRE ADRESSE MAIL LISIBLEMENT, EN MAJUSCULE ET VEUILLEZ SI POSSIBLE EVITER LES ADRESSES HOTMAIiL.

☑ Je désire m’inscrire au Week-end à Amsterdam 
L’inscription comprend :

* hébergement 2 nuits
* Aller/Retour en autocar

(du 30 Octobre au 1 Novembre)




* 2 petits déjeuners

☐ 110€ adhérent ☐ 115€ non adhérent
☐ J’ouvre un compte à la Société Générale et je bénéficie de 40€ (de réduction) + 80€ (sur votre compte)
☐ Solidaire, je fais un don de 1€ ou plus au SIDACTION, notre partenaire: ___€
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PAIEMENT

(les chèques sont à faire à l’ordre de la bac)

Je désire payer par:

☐ Chèque

☐ Espèces

☐CB(Lydia)

TOTAL
Tampon de l’Association

€

Signature de l’étudiant

NOTICE EXPLICATIVE
(A CONSERVER)

_______________________________________________________________________________________________

SOCIETE GENERALE
Pour toute ouverture de compte à la société générale, vous recevez 80€, crédités et immédiatement disponible sur
votre compte. La gestion de votre compte ne coute qu’1€/an et si jamais vous n’êtes pas pleinement satisfait, sa
fermeture est gratuite. Parce qu’on garde toujours le meilleur pour la fin, la BAC ajoute à cette offre une réduction de
40€ sur votre séjour! Cette année vous pouvez ouvrir votre compte directement le midi au local, il suffit de vous
munir d’une pièce d’identité, de votre carte étudiant ainsi que d’un justificatif de domicile (+ pièce d’identité et
attestation de l’hébergeant si vous habitez chez une tierce personne).
________________________________________________________________________________________

CAUTION
Le chèque de caution de 150€ exigé lors de l’inscription ne sera encaissé à aucun moment,
excepté si vous vous rendez responsable de détériorations au sein de l’auberge de jeunesse ou
du car. Il vous sera rendu au retour du week-end.
La caution de 10€ en liquide exigée lors de l’inscription vous sera également rendue sous les
mêmes conditions.
_____________________________________________________________________________________

DÉPART
Le week-end aura lieu du vendredi 30 Octobre au dimanche 1 novembre le rendez-vous est fixé
à 18h00 en face du Crous de Jussieu.
Le retour est prévu le dimanche soir à Jussieu. Le départ d’Amsterdam se fera à 16h00.

REMARQUES
Le jour du départ, une salle sera mise à votre disposition pour stocker vos bagages pendant la
la journée. Toutes modifications importantes concernant le séjour vous seront notifiées par mail
à l’adresse que vous nous aurez fourni ainsi que les liens vous permettant de vous inscrire dans
l’hébergement et le car de votre choix.
Veillez donc à écrire lisiblement et à vous assurer de exactitude de votre adresse. Nous vous
conseillons de consulter régulièrement votre boite mail avant le départ.

INFOLINE: Julie - 06 28 83 14 67 Ahmadou - 06 31 04 80 00

Reçu de paiement (à conserver)

Nom :

Prénom :

Le Bureau d’Animation du Campus atteste avoir perçu la somme de _______ € en règlement du voyage à Amsterdam 2015.
Une fois encaissée, cette somme ne pourra être remboursée en cas de désistement sans remplacement à partir de la liste
d’attente. ***
Fait le
Tampon de l’Association

à
Signature de l’étudiant

Conditions du Séjour
(Exemplaire BAC-BDE UPMC)
Article 1:
Les désistements ne seront acceptés que s’il y a une liste d’attente.
Article 2:
Chaque participant prend part au séjour selon sa propre responsabilité civile
et pénale. La BAC-BDE UPMC ne pourra pas être tenue responsable des
accidents ou des faits délictueux pouvant survenir aux participants, ou ceux
qui pourraient être occasionnés aux tiers.
Article 3:
Chaque participant prenant part au séjour est responsable de ses effets
personnels. En cas de perte ou de vol la BAC-BDE UPMC ne pourra être
tenue responsable.
Article 4:
Le chèque de caution de 150€ exigé lors de l’inscription ne sera encaissé que
si le participant se rend responsable de dégradations au sein de l’auberge.
Dans le cas d’éventuelles dégradations d’une chambre, ou des parties
communes, venant à dépasser le montant de la caution, ses occupants
s’engagent à payer la différence auprès de l’hébergeur.
Article 5:
Les services proposés par la BAC-BDE UPMC tels que la bagagerie mise à
disposition des participants avant le départ, à l’arrivée et au retour du
séjour, n’engagent en aucun cas l’association en cas de perte ou de vol.
Je soussigné(e)…………………………………………………………….. déclare avoir pris
connaissance de ces conditions du séjour et m’engage à les respecter.
Date :
Signature :

Conditions du Séjour
(Exemplaire participant)
Article 1:
Les désistements ne seront acceptés que s’il y a une liste d’attente.
Article 2:
Chaque participant prend part au séjour selon sa propre responsabilité civile
et pénale. La BAC-BDE UPMC ne pourra pas être tenue responsable des
accidents ou des faits délictueux pouvant survenir aux participants, ou ceux
qui pourraient être occasionnés aux tiers.
Article 3:
Chaque participant prenant part au séjour est responsable de ses effets
personnels. En cas de perte ou de vol la BAC-BDE UPMC ne pourra être
tenue responsable.
Article 4:
Le chèque de caution de 150€ exigé lors de l’inscription ne sera encaissé que
si le participant se rend responsable de dégradations au sein de l’auberge.
Dans le cas d’éventuelles dégradations d’une chambre, ou des parties
communes, venant à dépasser le montant de la caution, ses occupants
s’engagent à payer la différence auprès de l’hébergeur.
Article 5:
Les services proposés par la BAC-BDE UPMC tels que la bagagerie mise à
disposition des participants avant le départ, à l’arrivée et au retour du
séjour, n’engagent en aucun cas l’association en cas de perte ou de vol.
Je soussigné(e)…………………………………………………………….. déclare avoir pris
connaissance de ces conditions du séjour et m’engage à les respecter.
Date :
Signature :



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