FICHE PATIENT TRACABILITE .pdf


Nom original: FICHE PATIENT TRACABILITE.pdf
Auteur: Pascal VASSEUR

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FICHE PATIENT TRACABILITE
(À conserver dans le dossier du patient)

Renseignements administratifs
Nom :
Date de Naissance :
Adresse :

Prénom :
Téléphone :

Présence d’un bon adressé par l’assurance maladie : oui : [ ] non : [ ]
Si absence, s’assurer que la vaccination se fait sous prescription
médicale.
Médecin traitant :
Téléphone :

Informations cliniques

Vaccination antigrippale antérieure : oui : [ ] non : [ ]
Si non, la primovaccination ne peut être pratiquée par un infirmier(ère)
sans prescription médicale.
Recherche de contre-indication absolue ou temporaire à la vaccination :
les contre-indications notées dans le résumé des caractéristiques du
produit (RCP) doivent être recherchées, telles que :
- Réaction allergique après une vaccination antigrippale antérieure ?
- Existence d’une allergie connue ?
Si oui, laquelle :
- Etat fébrile ou maladie infectieuse intercurrente ou traitement antiinfectieux en cours ?

- Traitement anticoagulant ?
Si la personne est sous traitement anticoagulant, faire l’injection en souscutané. Informer la personne des effets secondaires éventuels.

Vaccin utilisé
Dénomination commerciale :
N° de lot :
Date de péremption :

Lieu d’injection
Consentement du Patient
J’ai reçu oralement toutes les informations nécessaires pour comprendre l’intérêt
de la vaccination antigrippale, j'ai pu poser toutes les questions nécessaires à la
bonne compréhension de ces informations et j’ai reçu des réponses claires et
précises.

Signature

Date

Partie à remplir par le patient

Partie à remplir par l’infirmier(ère)

Nom et Prénom du patient

Nom et Prénom de l’infirmier(ère)

Signature


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