Adhésion 2016 OCR France .pdf


Nom original: Adhésion 2016 - OCR France.pdfTitre: Adhésion OCR FranceAuteur: Mathieu

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Siège social :

OCR France
208 Chemin Fontample
30900 Nîmes
Tèl. : 06.10.88.06.93
Email : leo.climber@ocr-france.fr

ADHESION 2016
FORMULAIRE D'ADHESION A L'ASSOCIATION OCR FRANCE
(Novembre 2015 à Décembre 2016)

Adhésion :
Nom :

Prénom :

Date de naissance :
Adresse :
Code postale :

Ville :

Pays :
Adresse e-mail :

Je déclare souhaiter devenir membre de l'association OCR France pour une durée d'1 an. A
ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et verse une cotisation de
(Paiement par chèque à l'ordre de " OCR France " :

30 €
40 € avec T-shirt
50 € avec Sweat
60 € avec Sweat et T-shirt
Merci d'indiquer la taille du T-shirt :

Fait à

,le

et Sweat :

/

/

Envoyer ce formulaire imprimer dûment rempli à :
PEIGNAUX Mathieu
93 rue Goya - 30600 - Vauvert
mathieu.peignaux@ocr-france.fr


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