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Titre: Les 6 randonnées sont ouvertes à tous
Auteur: eric

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BULLETIN D’INSCRIPTION

LA TRANS VENTOUX

8 NOVEMBRE
2015

A renvoyer à : EGOBIKE CAMPS/AUX TOURNESOLS
Quartier Coumpara 84340 Malaucène
Chèque à l’ordre d'EGOBIKE
Nom :

Prénom

Age :

date de naissance:

Sexe : M



F

Téléphone/Port. :

Adresse :
Code postal :

Localité :



e-mail:
FFCT

:

FFC : 

Numéro de Licence :

Parcours choisi :
> Rando Raid : 51 km 
> Rando Raid Light : 35 km 
> Rando MTB : 27 km 
> Rando Découverte : 12 km 

Tarifs :
> Repas du terroir à l'arrivée :
8€
> Inscriptions sur place uniquement sans repas :
9€

Mineurs obligatoirement accompagnés d'un adulte et autorisation parentale obligatoire
Je soussigné(e) M./Mme :
autorise mon fils/ma fille :
à participer à la Trans Ventoux randonnée VTT le 8 novembre 2015.
Je déclare accepter les conditions de participation et m’engage à respecter le règlement et les consignes de sécurité.
Fait à

le

Signature

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