DEMANDE LICENCE JOUR .pdf


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Titre: Microsoft Word - licence journée Coss-Canin octobre 2013.doc

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DEMANDE DE LICENCE POUR LA JOURNEE
DISCIPLINE CROSS-CANIN

(A joindre après la course aux documents à faire parvenir au secrétariat de la C.N.E.A.C.)

Prix de la licence journée : 2 €
A compléter par le coureur (ou les parents du coureur pour les mineurs)

p

cani-marche

p

CROSS-CANIN CANI-VTT (joindre un certificat médical)

p LICENCE JOURNEE JUNIOR / ADULTE
p LICENCE JOURNEE ENFANT (gratuite jusqu’à 14 ans)
p LICENCE JOURNEE HANDI
(sur présentation d’une carte européenne de stationnement ou d’une carte d’invalidité)

CHIEN : Nom et affixe :…………..………………………………………………………………………………………………….
Race : …………………………………………..………………….Sexe :………Date de naissance : ……….…………………..
N° d’identification : …………………………………………… N° L.O.F. : …………………………………………………………

CONDUCTEUR :

Date de naissance : ………..……………

Mr

Nom : ………………………………….……..……….. Prénom : ………………………………….…....

Mme

Mlle

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………. Ville : ……………………………………………………..………………Tél. : ……………………………
e-mail :………………………………..…………………………………..
Licence établie le : …………………………………………lieu de la course: …………………………………. …………………
Organisée par le club : …………………………………………………..Régionale : ……………………………………………….
Nom, fonction et signature du responsable
qui délivre la licence :

Signature du demandeur ;ou pour un mineur signature des parents (avec la
mention manuscrite : (J’autorise mon enfant à participer à la course)

CNEAC-Juin 2014


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