bulletn d'adhésion:Carte adherant .pdf


Nom original: bulletn d'adhésion:Carte adherant.pdfTitre: bulletn d'adhésion/Carte adherant

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Association de Course à
Obstacles
« Trail et Obstacles 66 »

Association Trail et Obstacles 66

PHOTOS

13 rue Kleber
66250 Saint Laurent de la salanque

facultatif

contact :
thomas.luciani@aol.fr
07.50.07.18.93

Bulletin d’Adhésion
Nom : ...................................................... Prénom : ……………………………………………
date de naissance : ……………………… profession : ………………………………………..
adresse : ……………………………………………………………………………………………
code postal : .............................. ville : ………………………………………………………….
Tel : .............................................. eMail : ………………………………………………………..

Date d’entrée dans l’association : ………………………

Montant de l’Adhésion : 5€

échéance : 31 AOUT 2016

mode de règlement :

chèque

-

espèce

En adhérant à l’association Trail et Obstacles 66 je m’engage à respecter ses statuts et
son règlement intérieur mis à ma disposition au siège de l’association. Je reconnais les
risques liés à la pratique des courses à obstacles et je certifie avoir une assurance de
responsabilité civile. J’assume l’entière responsabilité en cas d’accident et n’engagerais
aucune procédure contre l’association.
Fait le ........./.........../..............
A ............................................

Signature du membre du bureau

Signature de l’adhérent

Association Trail et Obstacles 66
13 rue Kleber
66250 Saint Laurent de la salanque
contact :
thomas.luciani@aol.fr
07.50.07.18.93

carte d’adhérent

Nom : ...................................................... Prénom : ......................................................

Adhérent du : .........../............/...............

Montant de l’Adhésion :

5€

au : 31 Aout 2016

mode de règlement :

chèque -

espèce

Payé le ........./.........../..............
A ............................................

Signature du président:
cette carte, dûment remplie, est obligatoire pour tout accès aux installations de l’association

Carte d’ adhérent valable jusqu’au : 31 Aout 2016

cachet du médecin:
Dr : ………………………………………..
certifie la non contre indication à la
pratique des course à obstacles

PHOTOS

nom …………………………prénom………….………………


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