Formulaire adhésion AJP 2 .pdf


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Formulaire d’adhésion à l’association Auto Jap Passion

□1

ère

Adhésion

□ Renouvellement

Prix de l’adhésion : 10€/an (espèces) Date d’adhésion : ____ /____ /________

Vous
*Champs obligatoires

*Nom :____________________________________________________________________________
*Prénom :__________________________________________________________________________
*Votre pseudo – Forum AJP :___________________________________________________________
*Adresse :__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
*Code postal :_______________________________________________________________________
*Ville :_____________________________________________________________________________
Tel :_______________________________________________________________________________
*E-mail :___________________________________________________________________________

Votre voiture
*Marque :__________________________________________________________________________
*Modèle :__________________________________________________________________________
*Année :___________________________________________________________________________
*Couleur :__________________________________________________________________________
*Immatriculation :___________________________________________________________________
*Compagnie d’assurance :_____________________________________________________________
*N° du contrat d’assurance :___________________________________________________________

□Je reconnais avoir reçu une copie du règlement intérieur, en avoir pris connaissance et
accepte sans réserve ledit règlement.
Signature, précédé de la mention « lu et approuvé »

1/2

Autre(s) voiture(s)
*Marque :__________________________________________________________________________
*Modèle :__________________________________________________________________________
*Année :___________________________________________________________________________
*Couleur :__________________________________________________________________________
*Immatriculation :___________________________________________________________________
*Compagnie d’assurance :_____________________________________________________________
*N° du contrat d’assurance :___________________________________________________________

*Marque :__________________________________________________________________________
*Modèle :__________________________________________________________________________
*Année :___________________________________________________________________________
*Couleur :__________________________________________________________________________
*Immatriculation :___________________________________________________________________
*Compagnie d’assurance :_____________________________________________________________
*N° du contrat d’assurance :___________________________________________________________

*Marque :__________________________________________________________________________
*Modèle :__________________________________________________________________________
*Année :___________________________________________________________________________
*Couleur :__________________________________________________________________________
*Immatriculation :___________________________________________________________________
*Compagnie d’assurance :_____________________________________________________________
*N° du contrat d’assurance :___________________________________________________________

*Marque :__________________________________________________________________________
*Modèle :__________________________________________________________________________
*Année :___________________________________________________________________________
*Couleur :__________________________________________________________________________
*Immatriculation :___________________________________________________________________
*Compagnie d’assurance :_____________________________________________________________
*N° du contrat d’assurance :___________________________________________________________

*Marque :__________________________________________________________________________
*Modèle :__________________________________________________________________________
*Année :___________________________________________________________________________
*Couleur :__________________________________________________________________________
*Immatriculation :___________________________________________________________________
*Compagnie d’assurance :_____________________________________________________________
*N° du contrat d’assurance :___________________________________________________________
*Champs obligatoires

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