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Nom original: inscriptionsxs.pdfAuteur: christophe

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Nom de L’équipe

________________________________________________

Catégorie de l’équipe

Masculin 

Equipier 1

Féminin 

Mixte 

NOM ________________________ PRENOM ________________________

DATE DE NAISSANCE : __ /__/____/

Nationalité : ____________

Sexe : Masculin 

Féminin 

Adresse : _____________________________________________________
Code postal : _______________
Tel : _____________

Villé : ________________________

Courriel ________________@_______________

 je suis licencié(e) FFTRI (licence à présenter au retrait des dossards)
Club ________________________ N° Licence ______________________
 Je suis non licencié(e) je joins un certificat médical valide (moins d’un an au jour de l’épreuve) autorisant la pratique EN
COMPETITION du cyclisme et de la course à pied
 Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter.
SIGNATURE :

Equipier 2

NOM ________________________ PRENOM ________________________

DATE DE NAISSANCE : __ /__/____/

Nationalité : ____________

Sexe :

Masculin 

Féminin 

Adresse : _____________________________________________________
Code postal : _______________
Tel : _____________

Villé : ________________________

Courriel ________________@_______________

 je suis licencié(e) FFTRI (licence à présenter au retrait des dossards)
Club ____________________ N° Licence ______________________
 Je suis non licencié(e) je joins un certificat médical valide (moins d’un an au jour de l’épreuve) autorisant la pratique EN
COMPETITION du cyclisme et de la course à pied
 Je certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’engage à le respecter.
SIGNATURE :

Bulletin à retourner à As Steigeoise 44 ,

Grand Rue 67220 Steige avant le 20 janvier 2016

Accompagner de : - le certificat médical pour les non licencié(e)s fftri
- les droits d’inscriptions 20 Euros par équipe + 2 Euros par concurrent non licencié.
- le pass compétition (licence journée) uniquement pour les non licenciés.
Tous les renseignements sur http://lasteigeoise.wix.com/lesdefisduwurzel ou au 0614318306


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