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Candidature pour être FA site .pdf


Nom original: Candidature pour être FA - site.pdf
Auteur: Melody

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Association Refuge l’Arche de Noé
14, Rue Léonard de Vinci
01200 BELLEGARDE SUR VALSERINE
04.50.56.66.50
contact@refuge-bellegarde.fr
N° SIRET : 39906027600025

Candidature pour être famille d’accueil
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Téléphone fixe :
E-mail :
Pseudo facebook :

Ville :
Téléphone portable :

 Vous souhaitez accueillir jusqu’à son adoption, soit pour une durée indéterminée : (plusieurs choix possibles)
 chien

 chat

 rongeurs

Pour chiens et rongeurs, veuillez préciser la taille :

 petit

 moyen

 grand

 Votre logement
 Appartement
 Maison
Etage :…………
Balcon :  Oui  Non
Si oui, clôturé ?
Superficie du logement :……….

Jardin / Cour / Terrasse
Superficie

 Clôturé

Hauteur de clôture :…………………….

 Les personnes vivants avec vous
 Homme

 Femme

 Enfants
Si oui, âges :………

 Les animaux vivants avec vous
 Chien

Nombre :……

 Chat

Nombre :……

 Rongeurs

Nombre :……

Race :…………………………

Sexe :  F  M
Stérilisé :  O  N
Vacciné :  O  N
Sexe :  F  M
Stérilisé :  O  N
Vacciné :  O  N

Espèce :…………………………

Sexe :  F  M
Stérilisé :  O  N
Vacciné :  O  N

 Furet

Nombre :……

 Oiseaux

Nombre :……

 Reptile

Nombre :……

Sexe :  F  M
Stérilisé :  O  N
Vacciné :  O  N

Race :…………………………

Espèce :…………………………

 L’animal restera t’il seul dans la journée ?
O
Si oui, combien de temps……………………………………………

N

Merci d’avoir pris le temps de remplis ce petit questionnaire. Une visite de validation sera effectuée à votre domicile
par une personne de confiance, sur rendez-vous.
Lors de cette visite, l’enquêteur(trice) sera amené à faire des photos de vos animaux et de leurs lieux de vie. Elles ne
seront pas utilisées ni diffusées et resteront dans votre dossier confidentiel. Votre signature au bas de ce document
vaut acceptation.
Toutes ces questions et cette visite ont pour but de vous faire accueillir que des animaux qui auront les ententes
correspondantes à votre environnement et mode de vie.

Signature du demandeur

Fait à
Le


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