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Aventis
Internat

22
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

Orientation diagnostique devant un

Dr P. WOLKENSTEIN

ERYTHÈME NOUEUX

Service de Dermatologie
Hôpital Henri Mondor,
Créteil

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

ERYTHÈME NOUEUX

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

= DERMO-HYPODERMITE AIGUË

DIAGNOSTIC CLINIQUE

ÉLIMINER :

• Lésions élémentaires : nouures rouges, chaudes, douloureuses
• Siège : symétrique, face antérieure des membres inférieurs
• Evolution spontanément favorable (4 à 8 semaines) avec
poussées successives, régression sans cicatrices
• Associé avec fièvre et arthralgies

• Phlébite superficielle
• Autres hypodermites subaiguës et chroniques :
érythème induré de Bazin, maladie de WeberChristian, hypodermite de Villanova
• Vascularites nodulaires (PAN ...)

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
Interrogatoire et examen clinique, thorax F et P, clichés sinus et
panorex, IDR tuberculine ...

MALADIES INFECTIEUSES
• Infections STREPTOCOCCIQUES
• PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
• YERSINIOSES (Y. enterocolitica et
pseudotuberculosis) : sérologies et coprocultures
• Infections à CHLAMYDIAE (sérologies)
• Maladie de HANSEN : clinique, histologie,
réaction de Mitsuda
• Viroses : grippe, MNI, hépatite virale
• Parasitoses (paludisme)
• Infections bactériennes : brucellose, typhoïde,
rickettsioses, tularémie
• Mycoses (trichophyties)

MALADIES GÉNÉRALES
• SARCOÏDOSE : syndrome de
Löfgren (EN + arthralgies +
adénopathies hilaires bilatérales) :
IDR, enzyme de conversion, LBA,
biopsies bronchiques
• Maladie de BEHCET
• Maladie de CROHN
• COLITE ULCÉREUSE (RCH)

Diurétique
de l’Anse

MÉDICAMENTS

IDIOPATHIQUE

• Sulfamides
• Pyrazolés
• Dérivés halogénés (brome,
iode)
• Oestroprogestatifs
• Sels d'or

Œdème d’origine cardiaque ou rénale
Œdème d’origine hépatique, le plus souvent en association avec un
diurétique épargneur potassique
m Hypertension artérielle
m
m

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JUIN 1999

Aventis
Internat

Orientation diagnostique devant un

23

Dr P. WOLKENSTEIN

PRURIT
(à l’exclusion des prurits anal et vulvaire)
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Service de Dermatologie
Hôpital Henri Mondor,
Créteil
G E P N E R ,

J E A N

N A U

PRURIT GÉNÉRALISÉ
• Antécédents, traitements en cours
• Circonstances, horaire, intensité
• Prurit dans l'entourage
• Examen clinique
Signes cutanés d'une DERMATOSE
PRURIGINEUSE
• GALE, PEDICULOSE
• Piqûres d'insecte
• Prurigostrophulus
• Eczéma, lichen
• Urticaire
• Varicelle
• Erythrodermie
• Pemphigoïde bulleuse
• Dermatite herpétiforme
• Toxidermie
• Lymphome cutané
épidermotrope
• Psoriasis

Prurit généralisé SANS dermatose préexistante
ou
lésions SECONDAIRES au grattage (stries,
excoriations, lichénification)
Eliminer GALE et PEDICULOSE
(traitement au moindre doute)

• CHOLESTASE : hépatite virale ou
médicamenteuse, cholestase extrahépatique, CBP
• INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
(dyalisés surtout)
• Hémopathies malignes
• Diabète, hyperthyroïdie

Au cours de la GROSSESSE
• Prurit gravidique (par cholestase au 3e
trimestre)
• Pemphigoïde gestationis : urticaire périombilical avec vésiculo-bulles (bulle sousépidermique en histo avec dépôts IgG et C3)
• Autres prurigos gravidiques

Par ÉLIMINATION
• Prurit sine materia
• Prurit sénile
• Prurit psychogène

bêta-bloquant HTA Prophylaxie des crises d’angor d'effort

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JUIN 1999

24

Aventis
Internat

AV E N T I S

Orientation diagnostique devant une

Dr V. SAADA

DERMATOSE BULLEUSE DE L’ADULTE

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

ÉRUPTION BULLEUSE
Principales dermatoses bulleuses de l'adulte :
• Pemphigoïde bulleuse (PB)
• Pemphigus
• Erythème polymorphe (EP)
• Syndrome de LYELL
• Impétigo

CYTOLOGIE/ANA-PATH

CLINIQUE

Nécessité d'un diagnostic rapide car le
pronostic vital peut être mis en jeu

INTERROGATOIRE
• ATCD familiaux (dermatose
bulleuse congénitale)
• Age
• Prise médicamenteuse
(toxidermie)
• Prurit (précède la PB)
• Ethylisme (porphyrie cutanée
tardive)
• Grossesse en cours

EXAMEN CLINIQUE

EXAMENS PARACLINIQUES

• Taille des bulles (grosses dans la PB)
• Survenue en peau saine (pemphigus)
• Signe de NICHOLSKY :
- si ⊕ : bulles intra-épidermiques
- si nég. : bulles sous-épidermiques
• Topographie : début au cuir chevelu =
pemphigus, face de flexion des membres = PB,
périorificielle = impétigo, dos des mains = PCT
• Atteinte muqueuse : pemphigus, Lyell

• Biopsie cutanée avec
immunofluorescence directe et
indirecte
• Si difficultés :
- IF directe sur peau clivée
- Immunomicroscopie électronique
- Immunotransfert

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE

PEMPHIGUS

ÉRYTHÈME POLYMORPHE

SYNDROME DE LYELL

IMPÉTIGO

TERRAIN

≥ 70 ans

≥ 50 ans

Sujet jeune

Tout âge

Enfant

ÉTIOLOGIE

Auto-immune

Auto-immune

Post-infectieuse, médicamenteuse

Médicament

Infection streptococcique

BULLES

Tendues sur placard
érythémateux

Flasques, peau saine
Nicholsky ⊕

Cocardes, lésions papuleuses

Décollement en linge
mouillé - Nicholsky

Flasques, recouvertes de
croutes jaunâtres

S. FONCTIONNELS

Prurit

Douleur

ATTEINTE MUQUEUSE

Rare

Fréquente +++

Possible

Oeil, oropharynx +++

BULLES

Sous-épidermique

Intra-épidermique

Sous-épidermique

Intra et sous-épidermique

Nécrose de l'épiderme

Nécrose de l'épiderme

HISTOLOGIE

Bulle remplie de polynucléaires Kératinocytes acantholytiques
éosinophiles

IFD

C3 et IgG en dépôts linéaires
sur membrane basale

IgG en résille ou en maille

IFI

Anticorps anti-membrane
basale

Anticorps anti-membrane des
kératinocytes

2 mg
et 4 mg

Douleur

Donneur direct de NO.

ANGOR

Intra-épidermique
sous-cornée

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JUIN 1999

Aventis
Internat

Orientation diagnostique devant une

25 ULCÉRATION OU ÉROSION des MUQUEUSES ORALE et GÉNITALE
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

ÉTIOLOGIE
CHANCRE
SYPHILITIQUE
(à évoquer
systématiquement)
CHANCRE MOU
CHANCRE MIXTE

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

CLINIQUE

PAT R I C K

G E P N E R ,

TOPOGRAPHIE

MALADIE DE
NICOLAS-FAVRE

DONOVANOSE
ÉROSIONS
TRAUMATIQUES
CARCINOME
ÉPIDERMOÎDE
APHTES
CANDIDOSES
ÉROSIONS
POST-BULLEUSES
LICHEN ÉROSIF

Service de Dermatologie
Hôpital Henri Mondor,
Créteil

N A U

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

- Incubation : 21 jours
- Ulcération sans bordure, à contours réguliers, indurée, avec adénopathies
fermes uni ou bilatérales
- Cicatrisation en 6 à 8 semaines

GENITALE
- sillon balanopréputial
- petites et
grandes
lèvres

ORALE

- Incubation : 2 à 5 jours
- Multiples ulcérations à fond suppuré avec adénopathies inflammatoires

- localisation génitale (orale - Prélèvement local : Hæmophilus Ducreyi
rare)
- TPHA - VDRL et HIV systématique

- Syphilis + chancre mou

- génitale

- Petites érosions polycycliques douloureuses avec vésicules

- génitale et orale

amygdale

HERPÈS
CHANCRE
SCABIEUX

J E A N

Dr P. WOLKENSTEIN

- Microscopie à fond noir de la sérosité ou
ponction ganglionnaire (tréponème)
- TPHA - VDRL (à partir du 25ème jour)
- Sérologie HIV systématique

- génital (HSV2) : prélèvement viral + cytologie,
sérologie HIV
- oral (HSV1) : diagnostic clinique

- Chez l'homme
- verge et scrotum
- Papules au niveau de la verge et du scrotum, excoriées, avec prurit généralisé

- Faire TPHA et VDRL systématique

- Incubation : 10 à 30 jours
- Microchancre avec volumineuses adénopathies
- Fistulisation en pomme d'arrosoir

- génitale

- Culture cellulaire, sérologie chlamydiæ
(positive à partir du 10-20ème jour)
- TPHA - VDRL et HIV systématique

- Incubation : 1 à plusieurs semaines (contage tropical)
- Ulcération ovalaire granulomateuse sans adénopathies

- génitale

- Recherche de corps de Donovan (biopsie,
prélèvement)
- TPHA - VRDL et HIV systématique

- Erosions linéaires, irrégulières et douloureuses

- génitale ou orale

- Biopsie si pas de cicatrisation à 7 jours

- Ulcération sur base indurée à fond sanieux et saignotant

- génitale (Paget, Bowen) :
sujet âgé
- orale : alcool + tabac

- Biopsie

- Ulcération nette à fond jaunâtre beurre frais, à liseré inflammatoire et centre
douloureux

- génitale ou orale, voire
bipolaire (Behcet)

- Examen ophtalmologique si Aphtose bipolaire

- Lésions érythémateuses et érosives

- balanite, vulvite, muguet

- Prélèvement mycologique (Candida albicans)

- Bulles éphémères - Parfois, érosions d'emblée

- génitale ou orale

- Fonction de l'étiologie : toxidermie bulleuse,
érythème polymorphe, pemphigus, pemphigoïde

- Érosions blanchâtres en réseau

- génitale ou orale

- Biopsie

Antagoniste de l'Angiotensine II
associé à un Diurétique

HTA essentielle lorsqu'une monothérapie avec un
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
ou avec l'hydrochlorothiazide est insuffisante

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JUIN 1999

Aventis
Internat

26
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

Orientation diagnostique devant un

Dr P. WOLKENSTEIN

PURPURA

Service de Dermatologie
Hôpital Henri Mondor,
Créteil

D I R I G É

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

NUMERATION
DES PLAQUETTES

PURPURA

Signes de gravité ?
• gingivorragies,
bulles sanglantes
palatines
• anémie, FO

PA R

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

• PURPURA = taches pourpres ne s'effaçant pas à la vitropression
• Equivalents : pétéchies, ecchymoses, vibices
• Dû à une extravasation des globules rouges

THROMBOPENIE

PAS DE THROMBOPENIE

• NFS, réticulocytes, hémostase
• Biopsie médullaire +++

Temps de saignement

PERIPHERIQUE

CENTRALE

• HYPERSPLENISME
- Hypertension portale (cirrhose)
- Splénomégalie parasitaire ou infectieuse
- Connectivites

• THROMBOPOIESE ANORMALE
- Carence en B12 et/ou folates
- Myélodysplasie
- Marchiafava-Michelli

• PAR DESTRUCTION
- CIVD (↓ TP, ↓ Fibrinémie, PDF) des
leucémies aiguës, néoplasies, infections
- Syndrome de Moschowitz
- Syndrome hémolytique et urémique

• APLASIES
• CONSTITUTIONNELLES
• ACQUISES
- Primitives
- Secondaires :
. toxiques : oestrogènes, AINS, sels
d'or, sulfamides
. intoxication alcoolique aiguë
. leucémies, lymphomes
. myélofibroses

• IMMUNOLOGIQUE
• Virus : MNI, CMV, hépatite, HIV
• Médicaments : quinine, digitaliques,
sulfamides, rifampicine, héparine
• Auto-anticorps : lupus, PTI
• Allo-anticorps : post-transfusionnel ou
néonatal

nicorandil 10 mg et 20 mg
Activateur des canaux potassiques

ALLONGE

NORMAL

• THROMBOPATHIES
CONSTITUTIONNELLES
• J. Bernard et Soulier
• Thrombasthénie de Glanzmann
• Maladie du pool vide

• PURPURAS VASCULAIRES
- Infectieux : méningocoque +++,
autres pyogènes, virus, paludisme
- Allergiques : pénicilline, aspirine,
AINS, sulfamides
- Purpura rhumatoïde
- Cryoglobulinémie
- Maladie de Waldenström
- PAN, amylose, Mac Duffie

• THROMBOPATHIES ACQUISES
• Médicaments : aspirine, AINS,
ticlopidine
• Insuffisance rénale
• Syndromes myélo-prolifératifs

• FRAGILITE CAPILLAIRE
- Constitutionnelle (Rendu-Osler,
Ehlers-Danlos)
- Acquise : corticoïdes, sujet âgé

Traitement prophylactique
de la crise d'angor d'effort

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JUIN 1999

Aventis
Internat

27
AV E N T I S

LESIONS

I N T E R N AT

ETIOLOGIE

E S T

Orientation diagnostique devant un

Dr P. WOLKENSTEIN

ÉRYTHÈME

Service de Dermatologie
Hôpital Henri Mondor,
Créteil

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

EXANTHEME

SCARLATINIFORME
SCARLATINE
• Début au tronc et racines des membres
- Grandes plaques rouge
• Extension en 24 h avec respect du visage (sauf joues), des
foncé sans intervalle de
paumes et des plantes - fièvre
peau saine
- Cuisson +++
- Desquamation
MEDICAMENTS • Exanthème prurigineux et polymorphe
secondaire en doigts de
• Fièvre variable
gant

ROUGEOLE

MORBILLIFORME
- Petites plaques non
confluentes avec
intervalles de peau saine

RUBEOLE

EXANTHEME
SUBIT

• Début derrière les oreilles puis évolution descendante en 3
jours

• Début au visage puis généralisation
• Evolution vers desquamation fine en 3 jours

• Macules très pâles sur tronc, cou, nuque
• Disparition en moins de 48 heures

VIROSES
MEDICAMENTS
• Petites macules non prurigineuses sur le tronc
ROSEOLIFORME
SYPHILIS
- Eléments de petite taille, SECONDAIRE • Parfois, plaques leucomélanodermiques autour du cou (collier
de Vénus)
arrondis et souvent peu
visibles
MEDICAMENTS

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

ENANTHEME
- Angine rouge
- J1 : langue blanche
- J2 : langue
framboisée

0

- à J2 : signe de
Köplick (point
blanchâtre sur
muqueuse jugale)

rare

0

N A U

DIAGNOSTIC
- Absence d'antécédents
- Notion de contage (incubation de 4 à 5 jours)
- Prélévement de gorge : streptocoque A
ß–hémolytique
- Eruption vers J10 d'un traitement par
bêta–lactamines, sulfamides, AINS,
barbituriques...
- Absence d'antécédents et de vaccination
- Contage (incubation de 10 jours)
- Catarrhe oculo-conjonctival
- Sérologie
- Absence d'antécédents et de vaccination
- Contage (incubation 14 à 18 jours)
- Adénopathies occipitales
- Sérologie (grossesse +++)
- Nourisson de 6 à 18 mois
- Fièvre ± adénopathies
Echovirus, coxsackie, MNI, hépatite virale, HIV
cf érythème scarlatiniforme
- ATCD de contage, chancre, syphilis chez le
partenaire, TPHA - VDRL
cf. érythème scarlatiniforme

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES AIGUËS
20 mg/5 mg DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE

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JUIN 1999

Aventis
Internat

ESCARRES

131

Dr V. SAADA
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

Étiologie, physiopathologie, prévention
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Pression prolongée sur une zone d'appui (sacrum, talons ...)

Facteurs favorisants :
• Dureté excessive du plan de contact
• Suppression pharmacologique de la
douleur
• Modifications circulatoires
• Troubles sphinctériens
• Fièvre
• Dénutrition protidique

Chez un sujet jeune

Chez un sujet âgé

• Traumatisme crânien avec coma prolongé
• Problème neurologique avec diminution de la
sensibilité de la moitié inférieure du corps
• Paraplégie et tétraplégie

Alitement prolongé pour affections
médicales ou chirurgicales

ESCARRES
Evolution en trois stades

Stade RÉVERSIBLE

Stade CRITIQUE

ESCARRE CONSTITUÉE

Hyperhémie cutanée secondaire à une
ischémie de quelques heures

Phlyctène puis plaque de
desépidermisation avec œdème
périphérique - Difficilement réversible

Plaque de nécrose adhérente noirâtre, avec
nécrose cutanée, graisseuse, musculaire,
ligamentaire, voire osseuse (± ostéite)

PRÉVENTION

PERSONNEL PARA-MÉDICAL
• Retourner le malade toutes les 3 heures
• Surveillance cutanée des points d'appui
• Massage des points d'appui
• Changement de literie à chaque souillure

®

PERSONNEL MÉDICAL
• Enseignement des techniques de prévention
• Examen cutané régulier des malades à risque

SUPPORTS ANTI-ESCARRES
• Matelas en mousse
• Lit fluidisé
• Lit antiescarre

Antibiotique spécifiquement bucco-dentaire

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JUIN 1999

Aventis
Internat

168
AV E N T I S

TOXIDERMIES MÉDICAMENTEUSES

Dr V. SAADA

Diagnostic

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

I N T E R N AT

Eruption maculo-papuleuse, urticaire,
pustules, érythème …

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Traitement médicamenteux en cours

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Apparition quelques heures à quelques
jours après le début du traitement

TOXIDERMIE IATROGENE
plus fréquente chez les sujets VIH
Exanthème maculo-papuleux
• Plus fréquent
• Bon pronostic
• Délai d’apparition : 8 jours pour les non
sensibilisés, 2-3 jours pour les sensibilisés
• Plaques maculo-papuleuses, éléments
scarlatiniformes ou morbilliformes
• ± Fièvre et prurit
• Signes de gravité : atteinte des
muqueuses, signe de Nicholsky
• Biologie : hyperéosinophilie
• Médicaments : antibiotiques
(ß-lactamines, sulfamides),
anti-épileptiques (barbituriques,
carbamazépine), sels d’or, allopurinol,
AINS, captopril
• Evolution favorable en 8 jours.
• Eliminer : exanthème viral

Erythème pigmenté fixe
• Début brutal par prurit, brûlures, puis
plaques ovalaires érythémateuses,
oedémateuses, vésiculeuses ou bulleuses
avec atteinte muqueuse possible
• Régression en quelques jours avec
séquelles pigmentaires
• Médicaments : phénazone,
anti-épileptiques (barbituriques,
carbamazépine), antibiotiques
(sulfamides, cyclines)
• Si ré-introduction : apparition en quelques
heures sur les mêmes zones
• Si lésions bulleuses : éliminer un Lyell

Urticaire
• Eruption aiguë mobile ± signes généraux (fièvre, arthralgies, signes digestifs et/ou
neurologiques
• Angio-oedème possible
• Délai d’apparition : quelques heures à quelques mois
• Médicaments : pénicillines, aspirine, anesthésiques, sérums

pravastatine
®

VASTEN

Pustulose exanthématique aiguë généralisée
• Pustules amicrobiennes (≤ 0,5 mm)
diffuses ; parfois purpura, cocardes
• Biologie : hyperleucocytose
• Biopsie : pustule intra ou sousépidermique, oedème du derme ±
vascularite, infiltrat péri-vasculaire à
éosinophiles, ou foyer de nécrose intrakératinocytaire
• Délai d’apparition : quelques heures à 2
jours si sensibilisé, 2 semaines si non
sensibilisé
• Régression en 7 à 10 jours
• Médicaments : antibiotiques
(aminopénicillines, macrolides), inhibiteurs
calciques, carbamazépine

Photosensibilité
1) Réaction phototoxique :
• Aucune prédispositon connue
• Erythème, oedème, bulles, desquamation
• Délai d’apparition : quelques heures après
exposition solaire
• Médicaments : antibiotiques (cyclines,
quinolones), AINS, amiodarone,
phénothiazine), chlorpromazine, 5FU
2) Réaction photo-allergique
• Prédisposition ++
• Eruption eczématiforme oedémateuse,
débordant la zone d’exposition
• Délai : 5 à 21 jours (24 h si médicament en
cours)
• Médicaments : topiques (prométhazine),
AINS, sulfamides, diurétiques thiazidiques.

Syndrome de Stevens-Johnson et Lyell
• Lyell : éruption douloureuse, macules purpuriques, exanthème scarlatiniforme (plus rare).
Extension en 2-3 j. Confluence : bulles flasques, décollement de l’épiderme épargnant le
scalp (aspect de linge mouillé). Toutes les muqueuses atteintes
• Stevens-Johnson : même profil, mais surface atteinte < 10 %
• Signes généraux ++ : fièvre, déshydratation, signes digestifs, rénaux, pulmonaires,
hématologiques
• Délai d’apparition : 7 à 21 jours
• Biopsie : nécrose épidermique sur toute la hauteur
• Evolution : réanimation. Lyell : mortalité : 25 à 30 %. Si évolution favorable : cicatrisation
en 3 semaines avec séquelles ophtalmologiques dans 50 % des cas
• Médicaments : sulfamides, allopurinol, oxicams pyrazolés, anti-épileptiques

Le pouvoir de normaliser le LDL-C [1]
Le pouvoir de sauver des vies [2]
[1] La poursuite du régime est toujours indispensable
[1] [2] Voir mentions légales (cliquer sur le nom du produit)

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JUIN 1999

Aventis
Internat

ECZEMA DE CONTACT

169

Dr V. SAADA
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

Etiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

PHYSIOPATHOLOGIE

ECZEMA AIGU

• Agent externe mis en contact avec la peau g hypersensibilité
retardée à médiation cellulaire (type IV)
• Substance immunisante = antigène ou haptène g reconnaissance
par les cellules de Langerhans g message aux lymphocytes T

ECZEMA CHRONIQUE

Evolution en 4 phases sur 10 jours (si éviction antigénique)

Pas d'évolution en 4 phases

• Phase érythémateuse fugace
• Phase vésiculeuse : microvésicules à contours émiettés avec prurit
- visage : œdème palpébral
- paumes et plantes : dysidrose
• Phase de suintement (sérosité claire puis croûte)
• Phase de desquamation et guérison
• Lésions à distance

• Prurit g épaississement épidermique avec pigmentation
brunâtre et sillons (aspect quadrillé) = lichénification
• Paumes et plantes : eczéma sec, fissuraire, douloureux,
hyperkératosique
• Lésions à distance

INTERROGATOIRE

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC

• Topographie initiale de l'eczéma
• Circonstances de survenue : profession, loisirs,
cosmétiques, parfums, bijoux (nickel), traitements
locaux

SYMPTOMATIQUE

TESTS EPICUTANES = PATCH TESTS
• Orientés sur l'interrogatoire ou batterie standard
• Réalisés en dehors des poussées
• Application sur le dos de morceaux de buvard imprégnés
d'allergène dilué dans un excipient (48 h). Lecture 10 mn
après ablation
• Réponse positive : érythème (+), érythème et œdème (++)
vésiculation discrète (++), vésiculation marquée (+++)

TRAITEMENT

SUPPRESSION DE L'ALLERGENE

• Antisepsie locale
• Dermocorticoïdes
• Antihistaminiques per os
• Antibiotiques si surinfection

gélules

Hypertension artérielle
gastro-résistantes
Diurétique de l’anse

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JUIN 1999

Aventis
Internat

DERMATITE ATOPIQUE

170

Dr V. SAADA
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

Diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

NOURRISSON > 3 MOIS

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

ENFANT > 2 ANS

J E A N

N A U

ADULTE

• Lésions d'eczéma aigu
• Placards lichénifiés
• Lésions lichénifiées ± papules de
• Topographie : zones convexes du visage (front,
• Topographie : plis de flexion (coudes, creux
prurigo et plaques nummulaires
menton, joues), lobules des oreilles, pouce sucé,
poplités, poignets, cou), paumes, plantes
faces d'extension ou de flexion des membres
• Souvent associé et quelque soit l'âge : peau sèche, kératose pilaire;
• Epargne nez et région péri-buccale
pli palpébral inférieur, eczématides
ELIMINER
AVEC PRURIT et EVOLUTION PAR POUSSEES
EVOLUTION
• Disparition vers l'âge de 2 ans
• Persistance
• Survenue de complications = surinfections
- bactériennes : aspect de croûtes jaunâtres et/ou
pustules (staphylocoque ou streptocoque)
- virales :
n efflorescence de molluscum contagiosum
n pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg
= surinfection herpétique
• Disparition mais survenue d'équivalents allergiques
(asthme, rhinite ..)

DERMATITE ATOPIQUE
= 50 % des motifs de consultation pédiatrique

• Chez le nourrisson :
- dermatite séborrhéique (et
érythrodermie de Leiner-Moussous),
mais aspect érythémato-squameux,
pas de prurit, guérison vers 6 mois
- gale
• Chez enfant et adulte :
- eczéma de contact
- dysidrose

TRAITEMENT

IEC

2,5 mg
5 mg

LOCAL

GENERAL

• Bain tiède à 33 °C avec antiseptique
• Antiseptique local sur lésions suintantes
• Dermocorticoïdes
• Préparations hydratantes

• Antihistaminiques H1
• Antibiotiques si surinfection
• Eviter contact avec porteurs d'herpès

Jusqu,où ira son affinité HTA, post-IDM compliqué d'insuffisance cardiaque
Prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque vasculaire
pour la vie ?
ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée (textes complets dans les mentions légales)

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JUIN 1999

Aventis
Internat

171
AV E N T I S

URTICAIRE et ŒDÈME DE QUINCKE

Dr V. SAADA

Etiologie, diagnostic, traitement

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

Lésions papuleuses, fermes, élastiques, prurigineuses, mobiles, confluentes (plaques)
+/- arthralgies, douleurs abdominales, vomissements, céphalées
Œdème de Quincke =
forme profonde de
l'urticaire aiguë
• atteinte muqueuse :
lèvres, langue
• atteinte des tissus
sous-cutanés lâches :
paupières, OGE
• atteinte pharyngolaryngée = grande
urgence thérapeutique

U. PHYSIQUES

URTICAIRE

AIGUE
Quelques heures à quelques jours

CHRONIQUE
> 6 semaines

BILAN ETIOLOGIQUE
• Interrogatoire : aliments, médicaments, fixité > 24 h des lésions : chercher vascularite
• Biologie : NFS, VS, transaminases, IgE, C3 et C4, cryoglobulinémie, bilan thyroïdien, ECBU
• Radiologie : clichés des sinus et panorex
• Prick-tests : à l'aveugle et orientés sur l'interrogatoire
• Tests physiques : froid, chaud, pression - Lecture immédiate (+ retardée : 4 à 6 h pour la pression)

U. DE CONTACT

• Au froid, à la chaleur,
Orties, chenilles
solaire, cholinergique,
dermographisme
• Recherche cryoglobuline si
U. au froid

U. MEDICAMENTEUSES

U. INFECTIEUSES

Intérêt discuté des tests
in vitro

• Parasitologiques :
helminthiases, distomatoses
• Microbiennes

U. ALIMENTAIRES

U. aux
U. SYMPTOMATIQUES
PNEUMALLERGENES
Vascularites,
hyperthyroïdie

TRAITEMENT
U. AIGUE
Anti-H1

QUINCKE
SOLUDECADRON® IV
+/- adrénaline

URTICAIRE CHRONIQUE
• Anti-H1 + anti-H2
• Traitements étiologiques

INHIBITEUR DE LA POMPE À PROTONS

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JUIN 1999

Aventis
Internat

172

ULCÈRE DE JAMBE

Dr V. SAADA

Etiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, principes du traitement

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

ULCERE D'ORIGINE VEINEUSE
Ulcère unique, volumineux, à bords propres et
fond rouge, peu douloureux, malléolaire interne
ou externe

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Ulcère de jambe = perte de substance dermoépidermique d'évolution chronique avec
insuffisance circulatoire, veineuse ou artérielle

ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE VEINEUSE

• Doppler veineux

J E A N

N A U

ULCERE D'ORIGINE ARTERIELLE
Ulcère unique ou multiple, peu volumineux,
suspendu, très douloureux, de siège variable

ELEMENTS EN FAVEUR DE L'ORIGINE ARTERIELLE

• Terrain :
- Femme > 50 ans, souvent obèse
- Antécédents de thrombose veineuse profonde
- Troubles trophiques : varices, œdème vespéral
(insuffisance veineuse chronique) ou permanent
(maladie post-phlébitique)
• Troubles trophiques péri-ulcéreux :
- Dermite purpurique
- Hypodermite chronique sclérodermiforme
- Atrophie blanche
- Capillarite ectasiante

G E P N E R ,

• Terrain :
- Homme > 50 ans
- Facteurs de risque vasculaire : tabac, HTA, diabète,
obésité, dyslipémie ...
• Signes d'artériopathie
- Abolition des pouls distaux
- Pied froid, pâle ± cyanose de déclivité
COMPLICATIONS

• Doppler artériel (± artériographie)

• Surinfection +++ (surtout si ulcère
artériel) : prélèvements bactériologiques
• Chronicité et récidive
• Dégénérescence épithéliomateuse (rare)
• Complications propres aux ulcères
veineux : eczéma variqueux, hémorragies
TRAITEMENTS

• Traitements locaux :
- Désinfection locale (bain de jambe antiseptique, nettoyage de l'ulcère au sérum physiologique, détersion manuelle,
pansements au sérum physiologique ou protéolytiques, protection de la peau péri-ulcéreuse)
- Stimulation du bourgeon charnu par corps gras
• Traitements généraux : antalgiques, VAT, antibiotiques si surinfection
• Traitement étiologique :
- Ulcère veineux : contention élastique, traitement de la maladie variqueuse (stripping, sclérothérapie ...)
- Ulcère artériel : chirurgie si lésion artérielle localisée, vasodilatateurs et/ou sympathectomie lombaire si lésions diffuses

Zopiclone 7,5 mg - comprimé pelliculé sécable

INSOMNIES OCCASIONNELLE, TRANSITOIRE ET CHRONIQUE

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JUIN 1999

Aventis
Internat

173

CANCERS CUTANÉS ÉPITHÉLIAUX

Dr V. SAADA

Epidémiologie, étiologie, anatomie pathologique, diagnostic, principes du traitement

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

LESION ELEMENTAIRE
Perle épithéliomateuse, ferme, lisse, parfois
parcourue de télangiectasies
Facteurs
favorisants
• Rayons UV
• Radiations
ionisantes
• Thérapeutiques
arsenicales

Lésions
préexistantes
• Kératose
actinique
• Trichoépithéliome
• Nævus sébacé
• Nævus basocellulaire

• Chez un adulte âgé de race blanche
• Sur face, cou ou partie supérieure
du tronc (jamais les muqueuses)

EPITHELIOMA BASO-CELLULAIRE

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Facteurs
favorisants
• Rayons UV
• Hydrocarbures
cancérigènes
(goudrons)
• Arsenic

G E P N E R ,

J E A N

N A U

LESION ELEMENTAIRE
Tumeur charnue, ulcéro-végétante

• Chez un sujet âgé de race blanche
• Sur zone transitionnelle cutanéomuqueuse (lèvre inférieure, pénis, vulve)
ou zone exposée au soleil (face, dos des
mains)

Lésions
préexistantes
• Xeroderma
pigmentosum

• Cicatrices de
brûlures

• Kératose arsenicale
• Maladie de
Bowen

EPITHELIOMA SPINO-CELLULAIRE

• Kératose

Cancer cutané le plus fréquent

CONFIRMATION HISTOLOGIQUE
Cellules à noyau basophile, groupées en boyaux, stroma dense

CONFIRMATION HISTOLOGIQUE
Cellules tumorales malpighiennes avec nombreuses mitoses,
groupées en couches concentriques autour d'un noyau de
kératine - Stroma inflammatoire

VARIANTES CLINIQUES
PLAN
CICATRICIEL

ULCEREUX

= ulcus
le plus fréquent
rhodeus
= zone blanchâtre
cicatricielle centrale
et chapelet de perles
en périphérie

PAGETOIDE

NODULAIRE

TATOUE

= plaque
érythématosquameuse

= perle
unique
volumineuse

= pigmenté

TRAITEMENT
= exérèse chirurgicale
(ou endocuriethérapie si chirurgie difficile)

VARIANTES CLINIQUES

SCLERODERMIFORME
= infiltration
plane et ferme

Evolution : lente,
risque local, jamais
de métastases +++

PRONOSTIC
moins favorable si • forme sclérodermiforme ou ulcéreuse
• siège au bord de la paupière ou angle interne de l'œil

ULCEREUX
à fond hémorragique

ULCEROVEGETANTE

NODULAIRE

Sur ULCERE CHRONIQUE
DE JAMBE

Evolution : risque
de métastases
ganglionnaires +++

TRAITEMENT
• Si N0 : Exérèse chirurgicale large
• Si N+ : curage ganglionnaire + radiothérapie +/- chimiothérapie
PRONOSTIC
moins favorable si forme ulcéreuse ou localisation aux
oreilles, extrémités, vulve, organes génitaux externes

SINUSITES & INFECTIONS
BRONCHO-PULMONAIRES

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JUIN 1999

Aventis
Internat

MÉLANOMES MALINS
Épidémiologie, dépistage, diagnostic, évolution, critères cliniques

174

Dr V. SAADA
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

et histipathologiques du pronostic
AV E N T I S

I N T E R N AT

• MM = tumeur maligne développée à partir
des mélanocytes (1 % des tumeurs malignes)
• Prédominance féminine (30 à 50 ans)
• Localisation :
- race blanche : jambe chez la femme,
tête chez l'homme
- race noire : muqueuses, paumes, plantes

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

SSM

B E R R E B I ,

PAT R I C K

Mélanome nodulaire

le plus fréquent
rare
• Lésion polychrome, brune
• Nodule infiltré, parfois
avec zones plus claires
achromique
• Evolution biphasique avec
• Invasif d'emblée
guérison centrale
- Extension horizontale intra-épidermique (2 à 5 ans)
- Puis extension verticale intra-dermique
• Topographie : dos chez l'homme, jambe chez la femme

G E P N E R ,

J E A N

Mélanome de Dubreuil
• Chez le sujet âgé > 60 ans
• Tache large à contours
irréguliers
• Extension superficielle
(5 - 15 ans)
• Topographie : visage

N A U

Autres formes
• MM acral
• MM sous-unguéal
• MM des muqueuses
• MM sur nævus

ÉLIMINER :
• Devant une tumeur noire :
- Nævus bénin
- Verrue séborrhéique
- Angiome thrombosé
- Epithélioma baso-cellulaire
tatoué
- Tumeur glomique
• Devant un MM achromique :
botriomycome, verrue vulgaire

Éléments du PRONOSTIC

Recherche de
FACTEURS FAVORISANTS
• Exposition solaire
• Xeroderma pigmentosum
• Nævus congénital
• Nævus dysplasique

AGE et SEXE

ACTIVITE MITOTIQUE

INDICE DE BRESLOW
(épaisseur tumorale)

• Grade I : épaisseur < 0,75 mm
• Grade II : 0,75 à 1,5 mm
• Grade III :
1,5 à 3 mm
• Grade IV : > 3 mm

CLASSIFICATION TNM
•I
= tumeur primitive
• IIa = métastase en transit
• IIb = métastase ganglionnaire
• III = métastase à distance
(bilan d'extension = TDM cérébral +
abdominal, cliché thorax,
scintigraphie osseuse)

PRINCIPES DU TRAITEMENT
Stade I
= exérèse large
• < 0,75 mm = marge de 1 cm
• jusqu'à 2 mm = marge de 2 cm
• > 2 mm = marge de 3 à 5 cm

Stade IIa
• Exérèse de la métastase
• Chimiothérapie discutée

Stade IIb
• Curage ganglionnaire
• Chimiothérapie discutée

Stade III
• Mono ou polychimiothérapie
• ± interféron

PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES AIGUËS
20 mg/5 mg DE L’ENFANT ET DE L’ADULTE

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JUIN 1999

Aventis
Internat

PSORIASIS

175

Dr V. SAADA
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

Diagnostic, évolution, principes du traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

• Devant un psoriasis vulgaire :
- Parapsoriasis en goutte
- Pityriasis rosé de Gibert
• Devant un intertrigo psoriasique :
- Intertrigo microbien ou mycosique
• Devant une atteinte unguéale : mycose
• Devant un psoriasis pustuleux :
- Impétigo herpétiforme (grossesse)
- Pustulose sous-cornée de SNEDDON-WILKINSON
- Syndrome de Reiter

2,5 mg
5 mg

J E A N

N A U

• Pustules non folliculaires et amicrobiennes,
évoluant vers dessication et desquamation
• Pustulose acromélique : paumes et plantes
• Acrodermatite continue pustuleuse de Hallopeau :
atteinte récidivante de l'extrémité d'un doigt
• Psoriasis pustuleux généralisé : nappes rouges
parsemées de pustules; forme grave : Zumbush
• Psoriasis pustuleux annulaire

COMPLICATIONS
• Erythrodermie
• Rhumatisme (axial ou périphérique) :
Pas de parallélisme cutanéo-articulaire
INDICATIONS

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

MOYENS

IEC

G E P N E R ,

PSORIASIS PUSTULEUX

• Plaques érythémato-squameuses
• Si grattage : apparition de l'érythème ± rosée
sanglante
• Taille des plaques variable : de la goutte (psoriasis
guttata) au psoriasis généralisé
• Topographie : coudes, genoux, sacrum, cuir chevelu,
pulpes, plis (intertrigo)
• Ongles : lésions du bord libre ou du côté de la matrice
(ongle en "dé à coudre")
• Muqueuses : langue géographique

ÉLIMINER :

PUVATHÉRAPIE

• Réducteurs : lutte contre
l'hyperkératose
- Huile de cade pour shampooing
- Vaseline salicylée
• Caryolysine en solution aqueuse
• Corticoïdes locaux
• Vitamine D3 (DAIVONEX® crème,
pommade, lotion)
• Tazarotène (ZORAC®) gel à 0,1% et
0,05% (rétinoïde topique)

PAT R I C K

PSORIASIS VULGAIRE

• Le psoriasis concerne 2 % de la population, avec 38 %
de cas familiaux (fréquence des HLA B13 et B17)
• Accélération du turn-over épidermique (8 jours pour 21
jours normalement)

TRAITEMENTS LOCAUX

B E R R E B I ,

PSORIASIS PUSTULEUX

RePUVATHÉRAPIE

ÉRYTHRODERMIE

Rétinoïdes : 1 mg/kg /jour

TRAITEMENTS
GÉNÉRAUX
• Méthotrexate (MTX)
• Rétinoïdes (SORIATANE®)

MTX
PSORIASIS VULGAIRE

RHUMATISME
• AINS/antalgiques
• Rétinoïdes (± PUVA)
ou MTX

• < 40 % de la SC (surface corporelle) :
- Vaseline salicylée
- Corticoïdes
- DAIVONEX®
- ZORAC®
• > 40 % de la SC :
- PUVA
- Rétinoïdes

Jusqu,où ira son affinité HTA, post-IDM compliqué d'insuffisance cardiaque
Prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque vasculaire
pour la vie ?
ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée (textes complets dans les mentions légales)

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JUIN 1999

Aventis
Internat

176

INFECTIONS CUTANÉES BACTÉRIENNES : IMPÉTIGO, FURONCLE, ÉRYSIPÈLE

Dr V. SAADA

Etiologie, diagnostic, évolution, traitement

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

IMPETIGO

FURONCLE et ANTHRAX

= Dermo-épidermite infectieuse due au streptocoque du
groupe A et/ou au staphylocoque doré
• Infection fréquente chez l'enfant (épidémies scolaires
ou familiales)
• Rechercher une dermatose sous-jacente si lésions
non péri-orificielles
n IMPETIGO BULLEUX
• Bulles à contours clairs - Après rupture du toit,
exulcération recouverte d'une croûte jaunâtre
mellicérique
• Localisation : pourtour du nez et de la bouche (enfant)
n IMPETIGO PUSTULEUX
• Semis de pustules microbiennes folliculaires
n ECTHYMA
• Lésions creusantes, entourées d'un halo rouge et
recouvertes d'une croûte noirâtre
• Localisation : membres inférieurs
n IMPETIGINISATION D'UNE DERMATOSE
• Diagnostic bactériologique (prélévements)

n FURONCLE = folliculite aiguë nécrosante due au
staphylocoque doré (auto-inoculation)
• Saillie rouge, douloureuse, avec œdème périphérique,
puis nodule dermo-hypodermique
• Ouverture du furoncle : puis élimination du bourbillon
(tissu nécrosé jaunâtre) - Cicatrice séquellaire
n ANTHRAX = agglomérat de furoncles
• Placard surélevé, violacé, parsemé de pustules

EVOLUTION
• Le plus souvent favorable
• Complications possibles (lymphangite, septicémie,
glomérulonéphrite post-streptococcique)
TRAITEMENT
• Ramollissement des croûtes par pulvérisations et/ou
solutions antiseptiques
• Elimination des croûtes ramollies
• Antibiothérapie locale (1 à 2 semaines)
• Antibiothérapie générale systématique (8 jours)
• Mesures d'hygiène : éviction scolaire, traitement des
gîtes microbiens (malade et entourage)

EVOLUTION
n LYMPHANGITE ou EXTENSION = ABCES
n STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE
• Possible si furoncle situé entre angle externe des
yeux et commissures labiales, surtout si traumatisme
local
• Œdème palpébral inflammatoire + fièvre à 40°C
• Risque de thrombose du sinus caverneux +++
n FURONCULOSE = furoncles à répétition g rechercher
un gîte microbien (narines, périnée, cicatrice)
TRAITEMENT
• Furoncle unique : antisepsie locale
• Furoncles multiples ou zone dangereuse :
antibiothérapie générale (8 jours)
• Anthrax : antibiothérapie + drainage chirurgical

G E P N E R ,

J E A N

N A U

ERYSIPELE
= Dermo-épidermite œdémateuse, aiguë, localisée, due
au streptocoque A
• 2 localisations principales : visage, membre inférieur
• Portes d'entrée : piqure, plaie, dermatose excoriée,
ulcère de jambe, intertrigo fissuraire des orteils
n ERYSIPELE DE JAMBE
• Sepsis : fièvre + frissons
• Placard œdémateux, chaud, rouge vif, douloureux
• Adénopathie inguinale
n ERYSIPELE DE LA FACE
• Sepsis
• Placard inflammatoire, douloureux, à limites nettes
soulevées par un bourrelet périphérique
• Adénopathie satellite
EVOLUTION
n COMPLICATIONS LOCALES = suppurations locales,
phlegmons, adénites, cellulites streptococciques,
thromboses veineuses des membres inférieurs
n COMPLICATIONS GENERALES
• Décompensation de tares
• Septicémie, syndromes post-streptococciques : GNA,
pas de RAA
n ERYSIPELES RECIDIVANTS : fréquents aux membres
inférieurs
TRAITEMENT
• Pénicilline G : 5 M x 3/24 h IV pendant 5 jours
• Relais par ORACILLINE® : 1 M x 3/24 h pendant 7
jours
• Anticoagulant à dose préventive
• Si érysipèle récidivant : EXTENCILLINE® : 2,4 M toutes
les 3 semaines pendant 12 mois

Diurétique de l’Anse • Œdème aigu du poumon

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JUIN 1999

Aventis
Internat

177

INFECTIONS CUTANÉES et MUQUEUSES à CANDIDA ALBICANS

Dr V. SAADA

Epidémiologie, diagnostic, traitement

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

INFECTIONS CUTANEES
INTERTRIGO

G E P N E R ,

J E A N

N A U

INFECTIONS MUQUEUSES

ATTEINTE UNGUEALE

MUGUET

• Erythème vernissé du pli, collerette

• Périonyxis : tuméfaction rouge, lisse
épidermique décollée en périphérie,
et sensible
• Onyxis :
vésicules blanches, fond du pli
- Secondaire à périonyxis
macéré et fissuré - Prurit
• Atteinte bilatérale et asymétrique
- Début proximal ou par les bords
- 3ème ou 4ème espace interdigital (mains)
latéraux
- 1er espace interdigital (pieds)
- Décollement grisâtre puis brun
- plis sous-mammaires, inguinaux,
verdâtre si pyocyanique associé
interfessier
- Evolution vers l'extrémité
- commissures labiales

STOMATITE

• Face interne des
joues
• Confluence de
macules
érythémateuses,
aspect sec et
vernissé
• Langue dépapillée



PERLECHE

VULVO-VAGINITE

ANITE

Fissure
humide, avec
halo
érythématosquameux,
souvent
bilatérale

• Rouge, séche, avec
enduit blanchâtre
• Cause la plus
fréquente de prurit
vulvaire
• Dyspareunie,
leucorrhées

BALANITE

• Pli rouge, • Lésion
fissuraire

• Prurit anal

érythémateuse,
érosive, rouge,
vernissée
• Origine vénérienne

DIAGNOSTIC

RECHERCHE D'UNE CAUSE FAVORISANTE

• Prélèvement local avec examen direct
• Culture (Sabouraud) : 2 à 4 jours
CAUSE LOCALE

CAUSE GENERALE

• pH acide
• Humidité, macération

• Terrain : diabète, obésité, grossesse, immuno-dépression
• Médicaments : corticoïdes, antibiotiques à large spectre,

CANDIDA ALBICANS =
saprophyte du tube
digestif, organisme
unicellulaire

immunosuppresseurs
• Profession : plongeurs, coiffeurs

TRAITEMENT

CANDIDOSES CUTANEES

CANDIDOSES BUCCALES

• Antifongiques locaux (lotion, solution, poudre)
• Pour atteinte unguéale : bain de doigt avec antifongique local
(6 mois) - Si échec : NIZORAL® : 200 mg/j

CANDIDOSES GENITALES

• Bains de bouche (BÉTADINE ORL, ELUDRIL ou bicarbonate de soude)
• Antifongiques locaux (nystatine, amphotéricine B, miconazole) pendant 2
®

®

à 3 semaines

gélules

• Toilette avec savon alcalin
• Antifongique local
• Traitement du partenaire

Hypertension artérielle
gastro-résistantes
Diurétique de l’anse

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JUIN 1999

Aventis
Internat

178

INFECTIONS à DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE ET DES PLIS
Diagnostic et traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

• Infections cutanées à dermatophytes =
mycoses provoquées par 3 agents
possibles : Microsporon (M),
Epidermophyton (E) et Trichophyton (T)
• Transmission inter-humaine : T. rubrum,
T. interdigitale, E. floccosum
• Transmission animal à homme : M. canis

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

Dr V. SAADA
Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

N A U

MYCOSES CUTANÉES

PEAU GLABRE

PLIS

= Herpés circiné
• Plaque érythémato-squameuse, parfois vésiculeuse, ronde ou ovale
• Extension centrifuge avec guérison centrale
• Origine animale : M. canis ou T. mentagrophytes
• Origine humaine : T. rubrum ou E. floccosum

Favorisées par humidité, chaleur et occlusion

ECZEMA MARGINE DE HEBRA

INTERTRIGO DES ORTEILS

• Pli inguinal +++
• Début dans le pli, puis extension sur les 2 berges en
demi-cercles
• Bordure circinée, en relief, papuleuse ou papulo-vésiculeuse
• Prurit +++
• Origine : T. rubrum ou E. floccosum

• 4ème espace inter-orteils +++
• Lésion érythémateuse, suintante, fissurée
• Extension possible à la face dorsale du pied
ou à la plante (= pied d'athlète)
• Origine : T. rubrum ou interdigitale

DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE
• Par prélèvement local
• Filaments mycéliens au direct
• Identification : culture sur Sabouraud (3 semaines)

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES

TRAITEMENT LOCAL
suffisant si intertrigo ou lésion unique en peau glabre
• Suppression des facteurs favorisants
• Antisepsie locale
• Kératolytiques si hyperkératose (acide salicylique)
• Antifongiques locaux pendant 15 jours (MYSCOSTER CRÈME®)

TRAITEMENT GÉNÉRAL
si plus de 2 lésions en peau glabre : 2 semaines
• Terbinafine (LAMISIL®) 1cp/j ou Griséofulvine
(GRISÉFULINE®) 1 g/j
• GRISÉFULINE® 10 à 20 mg/kg /j chez l'enfant

A.I.N.S

Bi-Profénid
kétoprofène

Pathologies inflammatoires aiguës :

lombalgies, radiculalgies, tendinites

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JUIN 1999

Hoechst
Internat

179

ECTO-PARASITOSES CUTANÉES : GALE SARCOPTIQUE et PÉDICULOSE

Dr V. SAADA

Epidémiologie, diagnostic, traitement

Service de Dermatologie
Hôpital Saint-Louis, Paris

AV E N T I S

Sarcoptes scabiei hominis

I N T E R N AT

GALE

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

• Contamination interhumaine
- par contact direct
(rapports sexuels)
- par contact indirect (linge)
• Incubation : 2 jours à
plusieurs semaines

PRURIT

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

• Pediculus hominis capitis (cuir chevelu)
• Pediculus hominis corporis (corps)
• Pediculus hominis inguinalis (pubis)
PEDICULOSE

• Prédominance nocturne
• Caractère familial ou collectif
• Prédominance à la partie antérieure du corps,
haut du dos, visage, cuir chevelu
LESIONS DE GRATTAGE
non spécifiques

LENTES
• = œufs pondus par la femelle
• Accrochés aux cheveux et poils
• Eclosion en 8 jours

TRAITEMENT

TRAITEMENT

MESURES D'HYGIENE

®

• Parasite hématophage
• Hôte : homme
exclusivement, surtout
enfant d'âge scolaire et
adulte à hygiène
défectueuse

• Cuir chevelu : prurit occipital et temporal
• Corps : prurit dos et épaules
• Pubis

• Sillons +++ :
- trajets des femelles acariennes
- entre les doigts, poignets, plantes
des pieds chez le nourrisson
• Vésicules perlées (nymphes)
• Nodules scabieux (papules infiltrées)

• Benzoate de benzyle (ASCABIOL®) lotion
- pas sur le visage
• Lindane = SCABECID® (lotion), ELÉNOL® (crème),
APHTIRIA® (poudre)
- pas chez l'enfant < 2 ans et la femme enceinte
• Pyréthrines (SPRÉGAL®)

N A U

PRURIT

LESIONS SPECIFIQUES

MEDICAMENTS

J E A N

• Désinfection du linge
• Traitement collectif (famille)

CUIR CHEVELU ET PUBIS
• Pyréthrine ou lotion au malathion
- raie par raie pendant 12 heures
- répéter 8 jours plus tard

Antibiotique spécifiquement bucco-dentaire

CORPS
Pyréthrine pendant
12 heures

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JUIN 1999

Aventis
Internat

HERPÈS CUTANÉ et MUQUEUX

180

Dr P. ASTAGNEAU
C.L.I.N. Paris-Nord,
Paris

Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

. L'herpès est dû au virus Herpex
simplex (HSV), virus à ADN de la
famille des Herpes viridæ
. Deux types d'HSV : HSV 1 (85 %
des lésions au dessus de la
ceinture) et HSV 2 (90 % des
lésions génitales = MST)
. Présence d'anticorps anti-HSV
chez 90 % des individus
. Relation bien établie entre herpès
génital et cancer du col utérin

TRAITEMENT
. Gingivostomatite (primo-infection)
- adulte : ZOVIRAX® 5 cp/j pendant
5 j à débuter dans les 72 heures
- enfant : si alimentation impossible,
hospitaliser. ZOVIRAX® IV 5mg/kg
. Primo-infection génitale :
ZELITREX® (Valaciclovir) 2 cp à
500 mg/j en 2 prises pendant 10 j,
à débuter dans les 72 heures
. Récurrences herpétiques génitales :
ZELITREX® 2 cp/j en 2 prises pendant
5 j, à débuter dans les 72 heures
. Récurrences herpés oral : abstention
. Prévention des récurrences herpés
génitales (si > 6 poussées/an ) :
ZELITREX® 1 cp/j pendant 6 mois
puis évaluer

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

PRIMO-INFECTION
. INAPPARENTE dans 90 % des cas
. Chez l'enfant :
- Typiquement : gingivo-stomatite avec érosions superficielles douloureuses sur fond
érythémateux, fièvre à 38-40°C, adénopathies cervicales
- Kérato-conjonctivite, angine herpétique
- Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg chez l'enfant atopique ou immunodéprimé
. Chez l'adulte :
- Atteinte génitale (balanite, vulvo-vaginite) le plus souvent
- Méningo-encéphalite (rare mais grave) : troubles du comportement, hallucinations,
troubles de la vigilance, LCR lymphocytaire et hémorragique, hypodensités temporales
en TDM et anomalies de signal en IRM
. Chez le nouveau-né (transmission lors de l'accouchement dans 30 % des cas) :
septicémie gravissime

PHYSIOPATHOLOGIE
. La primo-infection
correspond à une virémie
avec formation d'anticorps
protecteurs contre une
nouvelle virémie
. Le virus reste ensuite
quiescent dans les
ganglions spinaux

RÉCURRENCES
. Concerne 1 % de la population générale
. Circonstances déclenchantes : fièvre, exposition solaire, règles, stress....
. Siège : naso-labial, génital, oculaire (kératite) - Récidives dans le même territoire
. Evolution : dysesthésies puis plaque érythémateuse rapidement surmontée de vésicules
claires "en bouquets", croûtes puis guérison en 7 jours

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC
. Diagnostic biologique le plus souvent superflu
- Sérologie (prélévements à 10 jours) intéressante si femme enceinte, encéphalite,
kératite ...
- Cyto-diagnostic : examen direct de cellules infectées, rapide et peu coûteux
. Isolement des virus (cultures cellulaires)

Antagoniste de l'Angiotensine II
associé à un Diurétique

HTA essentielle lorsqu'une monothérapie avec un
antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II
ou avec l'hydrochlorothiazide est insuffisante

PHYSIOPATHOLOGIE
. La récurrence correspond
à la multiplication du virus
dans le ganglion spinal puis
à sa migration le long de
l'axone
. Aboutissement dans le
territoire sensitif, avec effet
cytopathogène =
dégénérescence ballonisante
des cellules épidermiques

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JUIN 1999

Aventis
Internat

VARICELLE et ZONA

181

Dr P. ASTAGNEAU
C.L.I.N. Paris-Nord
Paris

Épidémiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

. Affections dûes au même
virus à ADN de la famille des
Herpes Viridæ
. La varicelle est immunisante
mais pas le zona (récidives
possibles) - Les anticorps
anti-V2 (IgG) s'élèvent lors
d'une poussée de zona

I N T E R N AT

E S T

TRAITEMENT DU ZONA
. Zona si >50 ans et/ou zona
ophtalmique : ZELITREX® 2 cp
à 500 mg 3 fois/j pendant 7j à
débuter dans les 72 heures
. Zona du sujet immunodéprimé
ZOVIRAX® IV : 10 mg/kg
3 fois/j jusqu’à guérison
. Autres zonas : abstention

C H L O R H Y D R AT E D E T R A M A D O L

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

VARICELLE

PHYSIOPATHOLOGIE

TRAITEMENT DE LA
VARICELLE
. Antisepsie locale : SEPTÉAL®
lotion 1 à 2 fois/j
. Ramollir les croûtes :
FLAMMAZINE® crème 2 fois/j
. Antihistaminiques si prurit
. Chez l’immunodéprimé, en plus
des mesures précédentes :
ZOVIRAX IV® 10 mg/Kg 3 fois/j
jusqu’à guérison

D I R I G É

ÉPIDÉMIOLOGIE
INCUBATION
INVASION

PHASE D'ÉTAT

COMPLICATIONS

G E P N E R ,

J E A N

N A U

ZONA

PRIMO-INFECTION virale aiguë avec VIRÉMIE

Réactivation endogène du virus de la varicelle, resté
quiescent dans les ganglions spinaux postérieurs ou
leurs équivalents des nerfs craniens sensitifs Expression en 2 temps :
. Ganglio-radiculite postérieure avec douleurs
métamériques unilatérales
. Migration le long du nerf sensitif avec formation des
vésicules par dégénérescence ballonisante épidermique

. Réservoir strictement humain
. Touche surtout l'enfant de 2 à 10 ans
. Contagiosité extrême quelques jours avant l'éruption
par voie aérienne

. Touche l'adulte
. Réactivations endogènes favorisées par une pathologie
neurologique, rachidienne, une dépression de
l'immunité cellulaire, un contact avec un varicelleux

Silencieuse - 14 jours
Malaise et fébricule pendant 24 h

Douleur à type de brûlure (48 h) avec adénopathie
satellite

. Eruption généralisée (exanthème + enanthème) très
prurigineuse, avec vésicules entourées d'un liseré
érythémateux et évoluant vers une croûte brunâtre
au 2ème-4ème jour
. Evolution par poussées (2 à 3 distantes de 2 à 4
jours) avec éléments d'âge différent
. Disparition en 10 à 15 jours, avec cicatrices si grattage

. Eruption caractéristique car topographie métamérique
unilatérale
. Vésicules grisâtres confluentes sur fond érythémateux
rouge-violet, évoluant vers la formation de croûtes au
4ème-5ème jour, avec cicatrices dépigmentées (anesthésie
douloureuse)
. Evolution par 2 ou 3 poussées successives

. Dûes au virus : pneumopathie, cérébellite et
encéphalite (en règle bénignes)
. Surinfections cutanées, laryngées, conjonctivales ...
. Tératogénicité en début de grossesse

. Aiguës : oculaires (branche ophtalmique du trijumeau),
méningite lymphocytaire, paralysies oculo-motrices (III)
et faciale, PRN, encéphalomyélite
. Séquelles douloureuses parfois majeures (sujet âgé)
. Séquelles trophiques

100 mg 150 mg 200 mg

DOULEURS modérées à sévères

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JUIN 1999

Aventis
Internat

SYPHILIS PRIMAIRE et SECONDAIRE

183

Dr P. ASTAGNEAU
C.L.I.N. Paris-Nord
Paris

Épidémiologie, diagnostic, traitement
AV E N T I S

. Maladie dûe à un germe spiralé
non cultivable du genre
spirochète = Treponema
pallidum
. Affection non immunisante
(réinfections), à déclaration
anonyme et obligatoire
. Savoir évoquer la syphilis devant
toute éruption cutanée atypique
(phase secondaire)

ÉLÉMENTS DU
DIAGNOSTIC
. Visualisation directe du
tréponème au microscope à
fond noir : spécifique mais
inconstante
. Sérologie = détection des
anticorps anti-cardiolipides
(VDRL) ou anti-tréponémiques
(FTA, TPHA) - Réactions croisées
avec autres tréponématoses
- J5 à J8 : FTA
- J10 à J20 : TPHA
- J20 : VRDL
. TPHA et FTA persistent après
traitement (cicatrice sérologique)
mais VDRL se négative (avec
repositivation si réinfection)

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

G E P N E R ,

J E A N

N A U

TRANSMISSION
. Transmission sexuelle prédominante par contact direct avec les lésions cutanéomuqueuses - Transmission fœto-maternelle possible
. Contagiosité : chancre en phase primaire et lésions muqueuses en phase secondaire
. Sujets à haut risque : prostitué(e)s, homosexuels

TRAITEMENT
INCUBATION silencieuse : 21 jours (10 à 90 jours)

PHASE PRIMAIRE : CHANCRE + ADÉNOPATHIES SATELLITES
. Durée moyenne de la phase primaire = 45 jours (2 à 8 semaines)
. Chancre : érosion superficielle, indolore, non inflammatoire, à bords réguliers, reposant sur une
base indurée à partir du 8ème jour. Localisation aux organes génitaux (gland ou vulve) > 90 %
. Adénopathies satellites : multiples, indolores, mobiles, de taille inégale, d'évolution chronique
en l'abscence de traitement

PHASE SECONDAIRE : LÉSIONS CUTANÉES + PLAQUES MUQUEUSES + S. GÉNÉRAUX
. Survient 45 jours (2 semaines à 6 mois) après le chancre - Durée 1 à 3 ans
. Lésions précoces
- ROSÉOLE : macules rose pâle sur tronc, cou, racines des membres - Disparition en 1 à 2 mois
± séquelles ("collier de Vénus")
- Lésions MUQUEUSES : plaques érosives à limites nettes, recouvertes d'un enduit blanchâtre
(oropharynx, commissures des lèvres, langue, vulve, gland) - Indolentes et très contagieuses
. Lésions tardives (4ème au 12ème mois) = syphilides papuleuses (paumes et plantes)
. Autres signes : alopécie en plaques pariéto-temporales, adénopathies occipitales, méningite
lymphocytaire, syndrome pseudo-grippal

PHASE TERTIAIRE
Aortite ascendante, gommes, tabès, paralysie générale

C H L O R H Y D R AT E D E T R A M A D O L

100 mg 150 mg 200 mg

DOULEURS modérées à sévères

. Gratuit dans les
dispensaires MST - Ne pas
oublier le traitement du ou
des partenaires. Conseiller
l'abstinence jusqu'à
disparition des lésions et
rechercher d'autres MST
associées +++ (HIV)
. Traitement efficace surtout
en phases primaire et
secondaire (pas de
résistance aux antibiotiques)
. Pénicilline G : moyen retard
(BICLINOCILLINE®) à
1 million IM/j pour 15 jours,
ou retard (EXTENCILLINE®)
à 2,4 millions IM en 1 fois (à
renouveller 2 fois si syphilis
> 1 an)
. Effets indésirables : réaction
d'Herxeimer, allergie
. Si HIV ⊕ : même traitement
que la syphilis I ou II

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JUIN 1999

Aventis
Internat

184

INFECTIONS URO-GÉNITALES À GONOCOQUES ET À CHLAMYDIA
(en dehors de la maladie de Nicolas Favre)

Dr P. ASTAGNEAU

Épidémiologie, diagnostic, évolution, traitement
AV E N T I S

I N T E R N AT

E S T

D I R I G É

PA R

:

W I L L I A M

B E R R E B I ,

PAT R I C K

GONOCOCCIE
. Maladies vénériennes
endémiques en nette
recrudescence actuelle
. Gonocoque = agent le plus
fréquent des uréthrites Chlamydia = 30 à 60 % des
autres uréthrites Fréquence des infections
mixtes +++
. Fréquence des portages
prolongés asymptomatiques (femme surtout)
. Groupes à risque :
prostitué(e)s et
homosexuels
. Gonococcie = maladie à
déclaration obligatoire
anonyme

G E P N E R ,

J E A N

C.L.I.N. Paris-Nord
Paris

N A U

CHLAMYDIOSE

INCUBATION

silencieuse : 2 à 6 jours

silencieuse : 10 à 90 jours

SÉMIOLOGIE

URÉTHRITE :
. Chez l'homme : début bruyant avec dysurie, brûlures
mictionnelles, écoulement purulent uréthral et méatite
. Chez la femme : dysurie modérée ou absente, brûlures,
écoulement (cervicite, bartholinite, vagino-vulvite)

. Chez l'homme : uréthrite subaiguë avec écoulement
clair, filant, non purulent, brûlures mictionnelles
discrètes et intermittentes, méatite inconstante
. Chez la femme : signes fonctionnels souvent absents
(leucorrhées), cervicite hémorragique à l'examen

Souvent annoncées par une fièvre
. Chez l'homme : orchi-épididymite et prostatite avec
infection urinaire chronique, sténose uréthrale, rectite,
septicémie
. Chez la femme : salpingite, pelvi-péritonite subaiguë,
septicémie, risque de stérilité

Souvent révélatrices
. Chez l'homme : prostatite, orchi-épididymite, balanite
chronique, sténose uréthrale, rectite
. Chez la femme : salpingite micro-kystique avec risque
de stérilité +++, péri-hépatite (syndrome de Fitz-HughCurtis), infection néo-natale (conjonctivite)
. Dans les deux sexes : syndrome urétro-conjonctivosynovial (Reiter), endocardite

. Examen direct, à partir de l'écoulement uréthral ou de
prélèvements cervico-vaginaux = diplocoque Gram
négatif avec nombreux polynucléaires altérés
. Culture (en 48 h et sur milieux enrichis car germe
fragile) = identification de Neisseria Gonorrhae et
antibiogramme

. Examen direct après grattage - biopsie uréthrale à la
curette et coloration MGG : cellules à inclusions
basophiles
. Cultures sur lignées cellulaires continues : mise en
évidence de Chlamydia Trachomatis en intracellulaire
. Sérologie

. Pas de pénicilline en première intention, car fréquence
des souches pénicillinase positive (10 à 40 %)
. Traitement minute par Ceftriaxone (2 g IM) ou
Spectinomycine (2 à 4 g IM) ou BACTRIM® , macrolides,
cyclines

. VIBRAMICYNE® 100 mg 2 fois/j pendant 7 j
. Si femme enceinte ou contre-indication aux cyclines :
ERYTHROCINE® 500 mg 4 fois/j pendant 7 j

COMPLICATIONS

DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE

TRAITEMENT ET
MESURES
D'HYGIÈNE

. Traitement du ou des partenaires - Abstinence conseillée jusqu'à disparition des signes
. Recherche et traitement des MST associées : TPHA-VDRI, sérologie HIV

Antagoniste de l'angiotensine II
Récepteurs AT1 haute affinité

HTA essentielle
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JUIN 1999


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