bulletin individuel d'adhésion .pdf
Nom original: bulletin individuel d'adhésion.pdfTitre: BAF BASE OBL OPT1 OPT2 _SANTE SALARIES SPORTAuteur: S10952
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BULLETIN D’AFFILIATION
AU CONTRAT FRAIS DE SOINS DE SANTE
Souscripteur
N° Contrat
Nom Groupe
N° Groupe
Groupe assuré
A remplir par le service du personnel
DATE D’ENTREE
DATE D’AFFILIATION
MEMBRE PARTICIPANT
M
Mme
NOM
Mlle
NOM DE JEUNE FILLE
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
N° MATRICULE
NUMERO
BTQ
NATURE DE VOIE
NOM DE VOIE
COMPLEMENT
CODE POSTAL
COMMUNE
N° SECURITE SOCIALE
CPAM
N° TEL DOMICILE
MSA
ALS. MOSELLE
AUTRES
N° TEL PROFESSIONNEL
N° TEL PORTABLE
SITUATION FAMILIALE
CELIBATAIRE
UNION LIBRE
@
PACSE(E)
MARIE(E)
DIVORCE(E)
VEUF(VE)
AUTRE(S) PERSONNE(S) A INSCRIRE
PRENOM
NOM
DATE DE NAISSANCE
PRODUIT * Cocher la garantie facultative le cas échéant
SPORT BASE obligatoire
OPT1 facultatif *
COORDONNEES BANCAIRES (pour le règlement des prestations)
OPT2 facultatif *
TITULAIRE DU COMPTE
CODE BANQUE
CODE GUICHET
N° COMPTE
CLE
Important : - joindre impérativement au présent bulletin la photocopie des attestations de carte vitale de chaque bénéficiaire
- joindre un Relevé d’Identité Bancaire
RESERVE AU MEMBRE PARTICIPANT
Loi informatique et libertés du 06/01/78 – Les données à caractère personnel recueillies par ce document sont
obligatoires pour l’enregistrement de votre demande et seront informatisées pour des besoins de gestion interne.
Sauf opposition de votre part, et à l’exception des données de santé, elles pourront être utilisées à des fins de
prospection et communiquées aux sociétés et partenaires du groupe Macif. Vous disposez à l’égard de ces
données d’un droit d’accès et de rectification auprès de la Direction générale de Macif-Mutualité, 2 et 4 rue Pied
de Fond, 79037 Niort Cedex 9, responsable du traitement.
Le membre participant certifie complets et exacts les renseignements portés sur le présent bulletin.
RESERVE AU SOUSCRIPTEUR
L’entreprise certifie que le membre participant pour lequel
l’inscription est établie est présent à l’effectif ce jour.
Fait à :
Le
Cachet
Nom et qualité du signataire
Fait à :
Le
Signature du membre participant
DOCUMENTS A RETOURNER PAR LE SOUSCRIPTEUR A :
MACIF-MUTUALITE – Centre de gestion de Niort – 20 rue de la Broche – CS 30000 – 79077 NIORT Cedex 9
BAF BASE OBL OPT1 OPTI2 SPORT 01/2016
MACIF-MUTUALITE Carré Haussmann, 22-28 rue Joubert 75435 Paris cedex 9
Mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité, adhérente à la FNMF, RNM 779 558 501

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