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Nom original: inscriptions 2016 (1).pdfTitre: inscriptions 2016 (1)Auteur: Xavier

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ORBAVAL Stage 2016
FMA

PARTIE A RENVOYER

ORBAVAL Bulletin d’adhésion 2016

Partie à renvoyer si possible par retour du courrier à Thierry Averseng 1884 Route du Plantaurel
31860 Labarthe/Lèze ,au plus tard le 20 janvier 2016

L’inscription doit être accompagnée du paiement à l’ordre de l’ORBAVAL.

Nom :……………………………..Prénom : ………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………..

Je soussigné ( e )
Mlle, Mme, Mr : …………………………………………….
Né ( e ) le : ………………………………………………….

Né ( e ) le : ………………………. À : …………………………………
Téléphone : …………………………… ou …………………………………
Email : …………………………………………………………….

Adresse : ……………………………………………………
Code Postal : ………………… Ville : …………………….
Téléphone : ………………………………………………….

Ecole de Musique de : …………………………………………………….
Instrument : ……………………………………………………………….
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de participation au stage ORBAVAL
qui aura lieu du lundi 18 avril au vendredi 22 avril 2016.

Date ……………………. Signature du musicien
Service Autocars : Saverdun-Mazères 7h45 (Aire de covoiturage de Périès), Pamiers 8h05 (rondpoint de MacDo, du côté de Picard), Foix 8h35 (camping), Tarascon 9h (parking de Sabart) Entourer

Email : ………………………………………………………
.
Instrument : ………………………………………………….
Ecole de Musique de : ………………………………………
Souhaite adhérer à l’Association ORBAVAL
Signature

le point de montée sur la fiche d’inscription.

____________________________________________________________
A remplir obligatoirement par les parents de stagiaires mineurs le jour de l’inscription :
Je soussigné ………………………………………………………
demeurant ……………………………………………………………
autorise mon fils ( ma fille) ……………………………………………… à participer au
stage ORBAVAL-FMA qui aura lieu du 18 au 22 avril 2016 . Je m’engage à récupérer mon
enfant à la fin du concert du 22 avril 2016 à Saverdun.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions de participation au stage et autorise les
responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident ou de maladie

(indiquer impérativement tout problème médical).
Date ………………………….. Signature des parents

Prix de l’adhésion : 3 euros
Prix du stage :
-Pour les musiciens ayant participé aux animations de Noël :
160€ (157€+3€)
-Pour les autres :
165€ (162€+3€)
Chèque libellé à l’ordre de « Association ORBAVAL »


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