Adhésion APES33 2016 .pdf


Nom original: Adhésion APES33 2016.pdfAuteur: VEDRENNE Steve SA CL EXCEPT

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ASSOCIATION DES PARENTS D’ENFANTS SOURDS

ADHÉSION
année 2016

du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016

Nom, prénom __________________________________________________________
Nom, prénom du conjoint(e) : _____________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________
Construisons ensemble un regard positif sur l’enfant sourd

______________________________________________________________________
Mail : ________________________________________ SMS : ___________________
Mail du conjoint(e) : ___________________________________ (facultatif)

Nous soussignés (les parents) ___________________________________________

ENFANTS :
Nom, prénom __________________________ né(e) le ______________ S (1) □ E (2) □
Nom, prénom __________________________ né(e) le ______________ S (1) □ E (2) □
Nom, prénom __________________________ né(e) le ______________ S (1) □ E (2) □
Nom, prénom __________________________ né(e) le ______________ S (1) □ E (2) □
(1)

sourd

(2)

entendant



MEMBRE ACTIF (droit de vote, bénévolat) 25 €



MEMBRE DE SOUTIEN (soutenir les actions de l’APES 33)
montant dons : …..…………€
(minimum 25 €)



Par chèque (à l’ordre de l’APES 33)

AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGE



En espèce

représentants légaux des enfants (prénoms et nom des enfants) _______________
____________________________________________________________________
domiciliés au ________________________________________________________
autorisons l’association APES Gironde à nous photographier et nous filmer (les
parents et les enfants) dans le cadre de ses activités légales et acceptons
l’utilisation non commerciale de nos images sur quelque support que ce soit
(papier, site web, Facebook, affiches, etc…).
Date et signatures des parents :
Refus



CONTACT
APES Gironde
Chez Monsieur VEDRENNE Stève
97 rue du Moulineau
33170 GRADIGNAN
Mail : apes.gironde@gmail.com

Association 1901 déclarée le 3/12/2004 sous le numéro W332008412 à la préfecture de la Gironde

Affiliée au réseau ANPES


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