Bulletin de pré inscription .pdf


Nom original: Bulletin de pré inscription.pdfAuteur: Jonathan Chan

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Bulletin de pré-inscription Gentlemen de Vidauban
Dimanche 17 Janvier 2016
Composition de l'équipe (informations à compléter / préciser si inscription avec certificat médical
et non rattachée à un club), ouvert à toutes fédérations :
• Coureur n°1 :
Nom :...............................................
Prénom :...............................................
Date de naissance + âge à la date de la course (jour / mois / année) :.................................................
Sexe : Masculin
Féminin
Adresse :......................................................................................................................
Code postal :....................................
Ville :....................................................
E-mail :...........................................................
Club :..............................................................
Fédération :......................................
N° de Licence :.....................................
• Coureur n°2 :
Nom :...............................................
Prénom :...............................................
Date de naissance + âge à la date de la course (jour / mois / année) :.................................................
Sexe : Masculin
Féminin
Adresse :......................................................................................................................
Code postal :....................................
Ville :....................................................
E-mail :...........................................................
Club :..............................................................
Fédération :......................................
N° de Licence :.....................................


Catégorie de l'équipe (case à cocher) :
Famille (1 enfant 12 à 16 ans avec 1 adulte)
Mixte (1 femme 18 ans et + avec 1 homme 18 ans et +)
Gentlemen 4 (1 adulte 70 ans et + avec 1 adulte - de 70 ans)
Gentlemen 3 (1 adulte 60 à 70 ans avec 1 adulte - de 60 ans)
Gentlemen 2 (1 adulte 50 à 60 ans avec 1 adulte - de 50 ans)
Gentlemen 1 (1 adulte 40 à 50 ans avec 1 adulte de - 40 ans)
Open (1 adulte - de 40 ans avec 1 adulte - de 40 ans)

Il est possible de s'inscrire directement sur place mais le prix sera alors de 30€.
Pour les pré-inscription vous devrez envoyer un chèque de 20€ (prix préférentiel des inscriptions à
l'avance) à l'adresse «4504 RN7, Veloproshop, 83550 Vidauban», et l'adresser à l'orde du «Vélo Club
Vidaubannais». Le chèque sera encaissé après la course, en cas d'annulation imprévue de la course nous
vous renvoyons votre chèque. Si nous ne recevons pas le chèque d'une équipe pré-inscrit vous serez dans
l'obligation de payer le tarif sur place (30€/équipes). Vous devez aussi nous faire parvenir le formulaire de
pré-inscription rempli et signé via e-mail (scan) ou par la poste en même temps que le chèque.
N.B : Les pré-inscriptions se terminent le 12 janvier 2016 à 18h dernier délai (cachet de la poste faisant foi pour
l'envoi des chèques).

Je certifie avoir pris connaissance du règlement
Signature des deux coureurs de l'équipe :


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