autorisation droit image .pdf


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Autorisa*on individuelle
d'être filmé(e), photographié(e) et/ou interviewé(e)


Je soussigné(e):
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : .................................................................................................
Code postal :……………………………………………………..Ville : ………………………………………….
Autorise les membres du bureau.., délégué(e) par le MESRC77 pour son site internet, le journal de la ville, la newsleAer,
la communicaCon interne et externe de l’associaCon à* :
- me filmer,
- me photographier,
- m'interviewer,
- uCliser mon image,
- diffuser le nom de mon associaCon.
(* Rayez les men2ons inu2les, le cas échéant)

En conséquence, j'autorise le MESRC77, propriétaire du site/du journal/de la newsleAer, etc. à fixer, diffuser, reproduire
et communiquer au public les films, les photographies pris(es) dans le cadre de la présente et/ou les paroles que j'ai
prononcées dans ce même cadre.

Les photographies, films et/ou interviews pourront être exploité(e)s et uClisé(e)s :
□ directement par le propriétaire du MESRC77, le journal de la ville d’Emerainville, la newsleAer du MESRC77, ou tout
autre support de communica2on sous toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, notamment de
télédiffusion, de papier (journaux et périodiques) et électronique (Internet), dans le monde enCer, sans aucune
limitaCon, intégralement ou par extraits, pour une durée de..5 ans. à compter de la signature de la présente
autorisaCon.
□ cédé(e)s à des Cers, dans les mêmes condiCons.

Le bénéficiaire de l'autorisaCon s'interdit expressément de procéder à une exploitaCon des photographies, films et/ou
interviews suscepCbles de porter aAeinte à ma vie privée ou à ma réputaCon, ni d'uCliser les photographies, films et/ou
interviews objets de la présente dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou tout autre
exploitaCon préjudiciable.

Il s'efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à ma disposiCon un jusCficaCf à chaque paruCon ou diffusion des
photographies, films et/ou interviews sur simple demande.

Il encouragera ses partenaires à faire de même et meAra en œuvre tous les moyens nécessaires à la réalisaCon de cet
objecCf.

Je me reconnais enCèrement rempli de mes droits et je ne pourrai prétendre à aucune rémunéraCon pour l'exploitaCon
des droits visés aux présentes.

Pour l'interview/le film/la photo/la video, etc. je demande à ce que :
mon idenCté ne soit pas révélée et qu'un pseudonyme soit uClisé,
mon visage soit flouté,
ma voix soit changée.
(* Rayez les men2ons inu2les, le cas échéant)

Fait à .......................le

Signature de la personne photographiée, filmée et/ou interviewée * précédée de la men2on « bon pour autorisa2on »


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