Bulletin d adhesion .pdf


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bienvenue !

bulletin d’adhésiOn

à r e m p l i r PAR LE F U T U R ADHÉRENT
s a l a r i é (e) o u a g e n t

1/3
Je soussigné(e),

Coordonnées personnelles

o M. o Mme

(Appartement, chez...)
(Bâtiment, entrée...)

Nom
Prénom

adhère à la CFDT

Date de naissance

N° et voie
(Lieu-dit...)

(Nom de naissance)

I

I

I

I

I

Code postal

I

I I I

I I I I I I

I
I

Téléphone domicile
Téléphone mobile

I
I

I
I

I
I

I
I

Ville
I
I

I
I

I
I

I
I

Mèl personnel

En nous rejoignant, vous faites
le choix d’un syndicalisme responsable,
efficace, démocratique et ambitieux, dans
lequel vous avez toute votre place en tant
qu’acteur de votre propre destin.
Quelle que soit votre situation
professionnelle, vous avez la garantie
d’être toujours respecté, écouté, défendu
car légitimement représenté !
Chaque jour, la CFDT agit pour faire
reconnaître vos droits et en conquérir
de nouveaux pour mieux répondre
à vos attentes.
Votre adhésion à la CFDT, c’est l’assurance
d’être accompagné tout au long
de votre vie professionnelle.

I
I

I
I
@

IN F O RMATI O NS PR O F ESSI O NNELLES
(telles que mentionnées sur le bulletin de salaire)

Adresse professionnelle
N° SIRET de l’employeur

(comporte 14 chiffres)

Code RNE

(éts. scolaires : 7 chif. + 1 lettre)

(telle que mentionnée sur le bulletin de salaire)

I

I I I I I I I I I I I I I

I

I I I I I I

I

(Bâtiment, entrée...)
N° et voie

I I

(Lieu-dit...)

Nom de l’établissement

Code postal

I I I I I I
Pour le calcul de la cotisation

Profession / Métier
(Matricule
chez l’employeur)

(l’adhésion ne sera effective qu’à la date de réglement de la première cotisation) :

Salaire annuel net imposable
I I I I I I I I €
La cotisation syndicale ouvre droit à un crédit d’impôt de 66 %.

o CDI

o CDD

Situation

o Stagiaire

o Intérimaire

Temps de travail

o Complet

o Partiel à ............ %

Type de contrat
(si applicable)

Téléphone professionnel
Téléphone mobile pro.

Ville (cedex)

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

Mèl professionnel

o Demandeur d’emploi
Date de signature

I
I

I I I

/I

I I

/I

I I I I

Signature
de l’adhérent

@
N’oubliez pas
le mandat de
prélèvement (3/3).
À remplir
et signer
par le futur
adhérent.

Nb. de salariés ou
d’agents de l’Éts
Salarié de droit privé o

Code NACE/NAF de l’entreprise : I I I I

I I

(4 chiffres suivis d’une lettre)

Laurent Berger
Secrétaire général de la CFDT

Salarié de droit public o
Statut de l’agent

CoNfÉDÉRATIoN fRANÇAISE DÉmoCRATIqUE DU TRAVAIL

CFDT.FR

4, boULEVARD DE LA VILLETTE
75955 pARIS CEDEX 19
TÉL : 01 42 03 80 00 fAX : 01 42 03 81 44

Type de fonction publique :
o État

o Territoriale

o Titulaire

o Contractuel o Vacataire

o Hospitalière

Les informations nominatives ont pour objet de permettre à la CFDT d’informer et de consulter ses
adhérents. Ces informations ne peuvent pas être communiquées à l’extérieur de la CFDT. Chaque adhérent
possède un droit d’accès, de contestation et de rectification des données le concernant.

Toutes les informations qui vous sont demandées sont nécessaires à la CFDT pour qu’elle puisse vous apporter le meilleur service.
CFDT - Service Information Communication - Janvier 2014.
Bulletin d’adhésion téléchargé sur cfdt.fr.

bulletin
d’adhésiOn

PARTIE à r e m p l i r PAR LE S Y NDI C AT C F DT
2/3

é l u ( e ) C F DT o u m i l i t a n t ( e ) C F DT

Section syndicale
(collectif constitué)

Implantation syndicale

ou

(absence de collectif)

Statut

(déclaration obligatoire)

o Cadre

o Non cadre

Motivation de l’adhésion

Catégorie
professionnelle
en secteur privé
Catégorie
dans la fonction
publique ou assimilée

Informations professionnelles

Calcul de la cotisation mensuelle minimale

o Cadre

o Agent de maîtrise

(Salaire annuel net imposable / 12) X 0,75 % =



o Ouvrier

o Apprenti

oA

oB

Montant de la cotisation
mensuelle



o Employé

oC

Le réglement est à terme à échoir.
Bulletin recueilli par le/la militant(e) ou élu(e)

Corps dans la fonction
publique ou assimilée

Nom
Si adhérent PAC*, prélèvement effectué :

Prénom

*prélèvement bancaire automatique

Service+
Tous les
Jour du prélèvement
PacSy
Tous les
Jour du prélèvement
Montant
de chaque prélèvement
Date du premier
prélèvement

Code IDCC

(identifiant de la convention
collective en 4 chiffres)

NPA
o mois

o 2 mois

o 3 mois

o le 5 du mois

o le 10 du mois

o le 25 du mois

o
mois

o
3 mois

o
o
6 mois 12 mois

o
2 mois

o
4 mois

I I I I I I I I I I

Coordonnées ou tampon du syndicat

le I I I du mois

Montant de la cotisation mensuelle X périodicité du prélèvement

I I I

/I

I I

/I

I I I I

Pour les syndicats en Service+, vérifier que l’adhérent
a bien choisi le jour du prélèvement mensuel.

I I I I I

Branche professionnelle
Groupe
Toutes les informations qui vous sont demandées sont nécessaires à la CFDT pour qu’elle puisse vous apporter le meilleur service.
CFDT - Service Information Communication - Janvier 2014.
Bulletin d’adhésion téléchargé sur cfdt.fr.

CFDT.FR

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

• NPA pour syndicat/UTR en Service +
• À l’initiative du syndicat/UTR en contrat Pacsy utilisant Pacsy
• NPA pour syndicat/UTR en Pacsy dans Gasel (à partir d’avril 2014)

I

I

3/3

à r e m p l i r PAR LE F U T U R ADHÉRENT

I

Type de paiement

I

I

I

Veuillez signer ici

o Paiement récurrent / répétitif

I

I I I

I I I I I I I I I I

I I I

Vos droits concernant le présent mandat sont disponibles auprès de votre banque.

Signature
du nouvel adhérent

Signé à (lieu et date JJ/MM/AAAA)

A retourner à :

I

I I I

Code postal I I I I I I Ville

N° et nom de la rue

Adresse

ICS (identifiant créancier SEPA)

Nom du syndicat CFDT créancier

Domiciliation Nom de l’agence

Code international d’identification de votre banque

N° BIC

Identification internationale du compte bancaire

Code postal I I I I I I Ville
Coordonnées du compte N° IBAN

N° et nom de la rue

Adresse

Nom / Prénom du débiteur

I I I

I

I

I I I

I

I I

I

Zone réservée à l’usage exclusif de la CFDT

I I I

Toute demande éventuelle de remboursement devra être présentée :

• dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,

• sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

I I I

Pays

Pays

/I

I I

/I

I I I I

B/ votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la CFDT. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.

A/ la CFDT à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte ;

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez :

Le “mandat de prélèvement SEPA” est le nouveau document officiel qui remplace désormais l’autorisation de prélèvement au niveau européen (SEPA).

Référence unique du mandat
(RUM) délivré par le syndicat :

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

Janvier 2014.


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