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L'EVREUX BMX organise
son 1er STAGE 100% FILLES
DIMANCHE 31 JANVIER 2016
Sur la piste BMX d'Evreux-Saint-Michel de 10h à 17h00
Avec la présence de :

MAGALIE POTTIER :
Equipe de France de BMX – DN 1 PAYS DE LOIRE


3X CHAMPIONNE DE FRANCE ELITE



4X CHAMPIONNE DU MONDE (2 JUNIOR ; 2 ELITE)



FINALISTE OLYMPIQUE LONDRES 2012 & REMPLAÇANTE JO
PEKIN 2008



MEDAILLE D’ARGENT JEUX EUROPEENS BAKU 2015

MATHILDE DOUDOUX :
Equipe de France de BMX – EVREUX BMX


CHAMPIONNE DE FRANCE CADETTE 2011 et 2012



VICE-CHAMPIONNE D'EUROPE JUNIOR 2013 et 2014

• #7 FRANCE EN ELITE DAME
• ETOILE DU SPORT 2015 DE LA FONDATIN FDJ

INFORMATIONS PRATIQUES
TARIFS STAGE : 15€/pilote
ENCADREMENT : Magalie POTTIER, Mathilde DOUDOUX et Astrid DELESCLUSE
NOMBRE DE PARTICIPANTS :

Limité à 45 pilotes

REPAS TIRÉ DU SAC : Micro onde et réfrigateur à disposition
CONDITIONS :
La stagiaire doit :
− Etre une féminine née en 2009 ou avant
− Être licencié FFC
− Être équipé d'une tenue règlementaire à la pratique de la discipline.
− Disposer d'un vélo en bon état de fonctionnement.
Contact inscriptions stage :
Julien MARIE
email : julienmariebmx@orange.fr
Contact le jour du stage :
Julien MARIE
Tél : 0607579027

BULLETIN D'INSCRIPTION
La pré-inscription est à faire par mail à Julien Marie.
Le bulletin est à remplir et à rendre avant le jour du stage accompagné du règlement.

NOM :

Prénom :

Date de naissance :

Club :

Précisez, le type de règlement (espèce ou chèque à l'ordre de «EVREUX BMX») :

Nom et téléphone de la personne à joindre le jour du stage en cas d'urgence :
Allergies ou asthme :

Si oui, précisez :

AUTORISATION PARENTALE / DÉCHARGE MÉDICALE
Je soussigné(e)......................................................................................... père, mère ou tuteur légal de
l'enfant....................................................................., née le........................................................ l'autorise à
participer au stage BMX organisé le ......................................................................par l'EVREUX BMX.

En cas d'accident survenant à ma fille, j'autorise le responsable du stage BMX à prendre toutes les
dispositions visant à préserver au mieux sa santé et à faire pratiquer toutes interventions médicales et/ou
chirurgicales urgentes consécutives aux décisions prises par le corps médical local.

Fait à

le
Signature du responsable légal


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