Bulletin Adhésion 2016 .pdf


Nom original: Bulletin Adhésion 2016.pdfTitre: Bulletin d’Adhésion 2003Auteur: Avenir Dysphasie

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A.A.D-FRANCE Nouvelle adresse !
85 rue La Fayette, escalier A – 1er étage
75 009 Paris
 : 01-34-51-28-26
e-mail : avenir.dysphasie@wanadoo.fr
http : // www.dysphasie.org

Bulletin d’Adhésion 2016
Vous venez de faire notre connaissance ou vous avez déjà été adhérent
Vous êtes PARENT ou PROFESSIONNEL

Nous avons besoin de vous :
- pour faire connaître et défendre la cause des enfants, des adolescents ou des adultes ayant une
dysphasie en particulier auprès des ministères de la sante, de l’éducation nationale et de l’emploi.
- pour développer nos projets 2016 :
 Deux stages de formation au code de la route adapté pour les « dys ».
 Pérennisation du projet Allo Dysphasie (numéro vert), écoute téléphonique
pour les familles concernées par la dysphasie.
 Organisation d’un colloque sur les dysphasies.
- pour faire vivre le pôle adhérents et ses 3 clubs (enfants, adolescents et jeunes adultes)

Votre adhésion ou réadhésion est un soutien et une aide matérielle.
Par avance MERCI !
Si vous cotisez déjà à l’une de nos Antennes, ne prenez pas en compte ce bulletin d’adhésion. Vous recevrez notre journal
Parole, Paroles qui est commun au groupe AAD

…………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom :……………………………………………Prénom : …. ..……………………….
Adresse :………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………..
E-mail : .……………………………...………………………..…… : ………………………………………………
PARENTS :
Avez-vous un enfant concerné par la
DYSPHASIE ? :
 Oui
 Non
Si oui, merci de préciser son prénom et
sa date de naissance :………………………
……………………………………….………….
Comment avez-vous connu AAD ?……….
…………………………………………………..


PROFESSIONNELS :



Oui
Non
Votre
profession :…………………………………..
………………………………………………….
Comment avez-vous connu AAD ?
……….…………………………………………
.…………………………………………………
.…………………………………………………

Acceptez-vous que votre nom soit communiqué à d’autres parents de votre région s’il y a une
demande ?
Oui
Non






Souhaitez-vous recevoir la carte de facilitation (information sur le site Dysphasie.org en indiquant
le mot carte dans le moteur de recherche interne du site)
Oui
Non
Le …. / …. / 2016
Cotisation adhérent AAD : 25 euros
Vous avez la possibilité de faire un don au-delà de la cotisation
Signature :
Toute somme versée au-delà de la cotisation fera l’objet d’un reçu fiscal
pour déduction à hauteur de 66% sur l’impôt sur le revenu.
Exemple
 Somme versée : 60 euros (soit 25 € cotisation et 35 € de dons)

Les chèques sont à libeller au nom de : Association Avenir Dysphasie. Adhésion annuelle valable du 01/01/16 au 31/12/16
N° SIRET : 424 841 922 00018
Code APE : 9499Z


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