Feuille engagement concours FunEduc'Agility 2016 .pdf


Nom original: Feuille-engagement-concours FunEduc'Agility 2016.pdfTitre: FEUILLE D’ENGAGEMENT POUR CONCOURS D’AGILITYAuteur: FRAISE Maurice

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FEUILLE D’ENGAGEMENT CONCOURS AGILITY
Club Organisateur : Fun Educ'Agility Régionale : Quercy-Rouergue-Pyrénées
Date(s) du concours : Dimance 13 Mars 2016
Date de clôture des inscriptions 1er Mars 2016
Juge : Mme Sylvie Berthier
A faire parvenir accompagné d’un chèque de : 13€ par engagement (espoir gratuit)
à : Fun Educ'Agility
Nom et Signature du
Président :

Le Club :...........................................................................Code Progesco :.........
Régionale : …...................................................................................................
Les licenciés s’inscrivent, ils connaissent les règlements régissant les concours et les
dispositions relatives aux responsabilités du maître et du chien, ils ont pris connaissance de la
charte de déontologie des disciplines sportives de la S.C.C. gérées par la CNEAC, les acceptent
et s’engagent à les respecter.

Nom et N° Téléphone du Responsable Agility : ….......................................................
Adresse email :..................................................................................................................
Tel fixe:........................................... Mobile : …................................................................
HANDI 1 2 3 4 5
JEUNE CONDUCTEUR

POUSSIN JUNIOR
Chien : ……………….…………
N° Tatou : ………………………

Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

Catégorie : …………….…..……

SENIOR

OPEN / JUMPING
OPEN+ / JUMPING +
G.P.F.
1ER DEGRÉ

Partie Brevet : ………………

Adresse Mail : …............................................... N° Tél …..................................

2ÈME DEGRÉ
3ÈME DEGRÉ
HANDI 1 2 3 4 5
JEUNE CONDUCTEUR

POUSSIN JUNIOR
Avant de coller à cet emplacement
La photocopie très lisible de votre licence, remplissez correctement le petit
volet de droite,
Pour les espoirs, les 3 lignes sont indispensables.
Noter également pour les espoirs et les seniors, les épreuves où ils désirent
participer.

Chien : ……………….…………
N° Tatou : ………………………
Catégorie : …………….…..……

SENIOR

OPEN / JUMPING
OPEN+ / JUMPING +
G.P.F.
1ER DEGRE

Partie Brevet : ………………

2ÈME DEGRÉ
3ÈME DEGRÉ


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