Bulletin d'adhésion 2016 .pdf


Nom original: Bulletin d'adhésion 2016.pdfAuteur: GIOVANNONI Patrick

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Bulletin - Adhésion
Parrainé par :

Coordonnées :
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………..
Code Postal : …………………….. Ville : ………………………………………..
Profession : …………………………….. Date de naissance : ….. / ….. / ……….
Téléphone domicile : ………………….. Téléphone mobile : …………………..
e-mail : ………………………………………@………………………………….
Pour les adhésions couple, précisez les coordonnées du conjoint :
Nom : …………………………………… Prénom : ……………………………..
e-mail : ………………………………………@………………………………….
Téléphone mobile : …………………..
Profession : …………………………….. Date de naissance : ….. / ….. / ……….
Les adhésions des mineurs entre 16 et 18 ans sont acceptées mais doivent faire l’objet d’une
autorisation parentale selon le modèle joint.

Règlement 1 :
J’adhère aux AUTHENTIQUES et effectue un virement2 mensuel de ............ €
(Merci de joindre votre ordre de virement au bulletin)
J’adhère aux AUTHENTIQUES et effectue un versement annuel de .............. €
(Merci de joindre votre chèque à l’ordre de l’AFPRC, ou votre ordre de virement, au bulletin)
Avez-vous des compétences particulières à mettre au service des AUTHENTIQUES ?
Si oui, lesquelles ? ................................................................................................................................
1

La loi sur le financement des partis politiques vous permet de bénéficier d’une réduction de 66% de la cotisation sur le
montant de vos impôts sur présentation du reçu fiscal anonyme remis par l’organisme bénéficiaire de votre versement.
Ce reçu vous est envoyé par voie postale entre le 1 er février et le 15 mars de l’année suivant l’année de votre versement.
2

Coordonnées Bancaires : IBAN : FR76 1820 6000 5048 8361 4600 170 – BIC : AGRIFRPP882
RIB : Banque : 18206 – Guichet : 00050 – Compte : 48836146001 – Clé : 70

Ce bulletin d’adhésion est à renvoyer à :
Les Authentiques – 13 Rue de la Pierre MICLARE - 95000 CERGY

________________________________________________________________________

AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL
(Pour les adhérents mineurs entre 16 et 18 ans)

Je soussigné (e)................................................................................................, père(1), mère(1),
représentant(e) légal(e) (1), de ...................................................................................................,
autorise ce dernier à adhérer aux AUTHENTIQUES.
Fait à ................................................

le ...................................

Signature du père(1), de la mère(1), du représentant légal(1)

(1)

Rayer la mention inutile

__________________________________________________________________________

Ce bulletin d’adhésion est à renvoyer à :
Les Authentiques – 13 Rue de la Pierre MICLARE - 95000 CERGY


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