Autorisation exploitation vidéos à compléter .pdf


Nom original: Autorisation exploitation vidéos- à compléter.pdfAuteur: Justine Dubourg

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Nom, prénom :
E-mail :
N° de téléphone :

Autorisation d'exploitation des vidéos envoyées dans le
cadre du projet « Where the fuck is happiness »

• La personne filmée est majeure :
Je soussigné, (nom, prénom)..................................................................................................................
résidant à l'adresse suivante : …............................................................................................................
................................................................................................................................................................
avoir envoyé gratuitement ma vidéo répondant à la question « Et vous, qu'est ce qui vous rend
heureux ? »
et autorise Justine Dubourg, l'initiatrice du projet « Where the fuck is happiness » à exploiter,
utiliser, diffuser , la vidéo que je lui envoie. Elle pourra en extraire des images et verbatims. Pour
promouvoir le projet.
Je certifie avoir les droit de la vidéo que j'envoie.
• La personne filmée est mineure :
Je, soussigné(e), M. Mme ……….……………………………… parent(s) ou responsable légal du
mineur……………………………………………................................................................................
demeurant au............................………………......................................................................................
...............................................................................
avoir envoyé gratuitement la vidéo de l'enfant répondant à la question « Et vous, qu'est ce qui vous
rend heureux ? »,
Et autorise Justine Dubourg, l'initiatrice du projet « Where the fuck is happiness », à exploiter,
utiliser, diffuser, la vidéo que je lui envoie et donc l’image du mineur prise dans le contexte
précédemment exposé. Elle pourra en extraire des images et verbatims pour promouvoir le projet.
Je certifie avoir les droit de la vidéo que j'envoie.
Je déclare que la reproduction, la diffusion et l’exploitation de son image et de sa voix ne portent en
aucun cas atteinte à sa vie privée et ne lui cause aucun préjudice.
• Dans les deux cas :
J’autorise la diffusion à titre gracieux
Je garantis le producteur contre tout recours ou action émanant de toute personne qui aurait des
droits à faire valoir sur la présente autorisation de diffusion pendant la durée d’exploitation du film.
Cette autorisation vaut uniquement pour le projet « Where the fuck is happiness » et n'autorise en
aucun cas Justine Dubourg à utiliser ces images pour d'autres fins.

Fait à : ..........................
Le : …............................
Signature :


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