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feuille engagement CDP 2016 .pdf


Nom original: feuille engagement CDP 2016.pdf
Auteur: Guillaume Ancelin

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La COUPE des PYRENEES, les 23 & 24 Avril 2016
(bulletin d'engagement à retourner au REC, 61 bis Route de TOUTY 33370 POMPIGNAC)

Date limite inscription au 9 Avril 2016

Réservé au REC

Date de réception

Nom
Prénom

n° participant

Paiement

CONDUCTEUR

NAVIGATEUR

Moyenne
B ou H

VEHICULE
Marque
Modèle
ère

Adresse
Code Postal
Ville
Portable
Adresse e-mail
Club
N° permis de conduire

Frais d'engagement
220 € à l'ordre du R.E.C

1

mise en circulation

Dénomination
Cylindrée exacte
n° immatriculation
Cie Assurance
n° police assurance
Voulez-vous des repas supplémentaires ? (rayer mention inutile)

Samedi midi

Samedi soir

Je m'engage à respecter scrupuleusement le Code de la Route ainsi que les consignes de l'organisateur.
Lu et approuvé
FAIT A :
signatures (conducteur et navigateur)
LE:

Dimanche midi

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HISTORIQUE & PALMARES DE LA VOITURE

HISTORIQUE & PALMARES DE L'EQUIPAGE

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