BulletinAdhesion2016 .pdf


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Formulaired’adhésion / Beitrittsformular 2016

NOM / NAME :
PRENOM / VORNAME :
ADRESSE / ANSCHRIFT :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE / TELEFONNUMMER :
NUMÉRO DE TÉLÉCOPIE / FAXNUMMER :

ADRESSE COURRIEL / EMAIL-ADRESSE :
PROFESSION / BERUF :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE /
GEBURTSDATUM UND GEBURTSORT :
MANDAT ELECTIF / POLITISCHES WAHLMANDAT :
ÊTES-VOUS MEMBRE D’UN AUTRE MOUVEMENT POLITIQUE ET SI OUI LEQUEL? / SIND
SIE MITGLIED EINER ANDEREN POLITISCHEN PARTEI, WENN JA, WELCHER?:

Bitte wenden / Tournez s.v.p

hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in derPartei der Mosellothringer/ je sollicite mon
adhésion au Parti des Mosellans /
Jahresbeitrag / Cotisation

€ 10

(= 3,40 € avec la déduction d’impôt de 66% de la cotisation. Les salariés imposables
en France peuvent déduire 66% de la cotisation de leurs impôts, pour les non-salariés, le
montant de la cotisation peut être inclus dans les charges. Nous vous délivrerons une
attestation fiscale à joindre à votre déclaration d’impôts.
= 3,40 € mit der Steuerermäßigung in Höhe von 66% des Mitgliedsbeitrags.
Steuerpflichtige Arbeitnehmer in Frankreich dürfen 66% des Beitrags vonihrer
Einkommensteuer absetzen. Selbständige dürfen den Beitrag in den Betriebsaufwand
einbeziehen. Eine Spendenbescheinigung wird ausgestellt).

Ort und Datum :
Unterschrift :

Lieu et date :
Signature :

Gemäß dem Datenschutzgesetz (Loi Informatique et Libertés Nr.78-17 vom 6. Januar
1978) haben Sie das Recht, Angaben zu Ihrer Person aufzurufen, zu widerrufen oder zu
korrigieren.
Conformément à la loi n°78-17 « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous
disposez d'un droit d'accès, de suppression ou de rectification des données qui vous
concernent.
À renvoyer signé avec votre chèque libellé à l’ordre de’57 – Le Parti des Mosellans’ par
courrier postal à/ Bitte Formular unterschreiben und per Post mit Ihrem auf ’57 – Le Parti
des Mosellans’ ausgestellten Scheck zurücksenden an :
57 - Parti des Mosellans / Partei der Mosellothringer 12, rue des Clercs F-57000 METZ
Vous pouvez également envoyer votre formulaire scanné et payer à l’adresse courriel
partidesmosellans@gmail.com via

Sie können auch Ihre gescannte Beitrittserklärung per Email an
partidesmosellans@gmail.com schicken und mit dieser Email Adresse per PayPal zahlen.
ou faire un virement sur notre compte au Crédit Mutuel de Forbach / oder Ihren Beitrag auf
folgendes Konto überweisen:
IBAN: FR76 1027 8054 0000 0210 3790 186 Code BIC : CMCIFR2A


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