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BULLETIN D' INSCRIPTION ENFANT A5 .pdf


Nom original: BULLETIN D' INSCRIPTION ENFANT A5.pdf
Auteur: Laetitia Dumas

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BULLETIN D’INSCRIPTION ENFANTS
NOM : …………………..
Sexe : F □

PRENOM : ………………………

M□

Année de naissance : 2001/2002/2003/2004/2005/2006/2007/2008/2009
Début de la course : 9H
Licence autorisant la pratique de l’athlétisme ou course à pied en compétition
(Photocopie obligatoire de la licence pour l’inscription)
N° de licence : ………………………. Club : …………………………………..
Non licencié : un certificat médical de non contre-indication à la pratique de
l’athlétisme en compétition ou à la course à pied datant de moins d’un an au 28 mars
2016 obligatoire. Photocopie acceptée.
Les certificats seront conservés par l’organisateur.
Je m’engage à respecter sans réserve le règlement de l’épreuve
Adresse : …………………………………………………………………………………
Code postal : ………………………… Ville : ……………………………………..
Mail : ……………………………………………………………………………………..
Course 340 M : L’engagement des enfants sera gratuit, et cela sous l’entière
responsabilité des parents.

DECHARGE DE RESPONSABILITE POUR VOTRE ENFANT OBLIGATOIRE A
REMETTRE A L’INSCRIPTION
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
Je soussigné M – Mm / Nom :……………………………… Prénom : …………………………………..
En qualité de Père □

Mère □

Tuteur □

Habitant à : ………………………………………………………………………………………………………………..
Déclare dégager de toutes responsabilités l’association ACN en cas d’incidents de
toutes natures que ce soit ayant lieu le 28 mars 2016 de 9H00 à 10H00 à l’encontre
de notre enfant (nom, prénom) : ………………………………………………………….. que nous
autorisons à participer à la course à pied en compétition « La Calade Nersoise »
Fait à : ……………………………………….. Le : ………………………………
Signature du représentant légal
(Précédée de la mention lu et approuvé)


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