Document à remplir duplicata .pdf


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DDT / PREFECTURE (SERVICE DES PERMIS DE CONDUIRE)

DEMANDE DE DUPLICATA DE DOSSIER 02 SUITE À PERTE
Je soussigné (e)
NOM :

Prénom :

Tél :
Mail :

DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
demande un duplicata de dossier pour la catégorie : B
► EXAMEN THEORIQUE

je n'ai passé aucun examen, ni ETG, ni pratique





j'ai passé l'ETG
date de la dernière présentation :
Centre d'examen :
AUTO-ECOLE :

résultat : favorable / défavorable
Inspecteur :

Si ETG + 3 ans : plus valide

► EXAMEN PRATIQUE

J'ai passé l'épreuve de conduite

□ 1 fois

□2 fois

□3 fois

1/ Date :
Inspecteur :

Centre :
avec l'AE :

2/ Date :
Inspecteur :

Centre :
avec l'AE :

3/ Date :
Inspecteur :

Centre :
avec l'AE :

4/ Date :
Inspecteur :

Centre :
avec l'AE :

5/ Date
:
Inspecteur :

Centre :
avec l'AE :

□4 fois

□5 fois

A/ RENSEIGNEMENTS DONNES PAR LE CANDIDAT SUR LA PERTE DE SON
DOSSIER

Je soussigné,
(candidat) certifie sur l'honneur que les renseignements cidessus sont exacts. Je suis informé que toute fausse déclaration risque, sans préjudice des
poursuites pénales, d'entraîner la nullité du titre obtenu (art. 13 de l'arrêté du 31 juillet 1975).

FAIT À
Signature du candidat


LE


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