Bulletin engagement .pdf


Nom original: Bulletin engagement.pdf
Titre: Microsoft Word - Bulletin d'engagement 2016
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N° Dossier……………..

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1er MONTEE HISTORIQUE DE L’ECHELETTE

La 1er Montée Historique de l’Echelette organisée par l’association Rallye Vialar Sport
aura lieu le 29 mai 2016, Il s’agit d’une démonstration en cote non chronométrée.
Le nombre d’engagés auto moto est limité à 100
DEMANDE D’ENGAGEMENT à retourner à l’adresse suivante :

Rallye Vialar Sport La Blache 07380 Prades.

CONDUCTEUR

Nom :

Prénom :

Adresse :

Adresse mail « En majuscule » :
Tel :

VEHICULE ENGAGE :

VEHICULE DE COURSE
IMMATRICULE

Marque :
Type :

Cylindrée exacte :

VEHICULE DE SERIE

Année :

Immatriculation :

Historique :

Il convient que chaque participant doit se renseigner auprès de sa compagnie d’assurance d’être assuré pour cette
événement.
Attention : une attestation « RC Circuit » doit être fournie impérativement pour les véhicules non immatriculés ou non
assurés.

En cas d’absence d’assurance vous devez prendre une assurance circuit à la journée de 25€ à payer en plus de l’engagement.

Engagement 110€

Assurance à la journée 25€

Merci de remplir la fiche assurance.

CI JOINT UN CHEQUE l’ordre de : Rallye Vialar Sport

Pour tout renseignement :  B.Vialar 0 675 335 914  rallyevialarsport@orange.fr

Pour être valable la demande d’engagement doit être impérativement accompagnée du règlement


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