fiches d'inscription Coujou 2016 .pdf


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lub Alpin de Brive
Le 6 mars 2016

Fiche récapitulative club
NOM

Prénom

Panier repas, 5 € à
Date de naissance régler sur place
(cocher si oui)

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Fiches d'inscription à retourner avant le 28 février à :

Marc Burbaud (06 30 35 83 97)
10, avenue Ribot
19 100 Brive

lub Alpin de Brive
Le 6 mars 2016

Fiche d'inscription individuelle
Nom : …...................................................................................

Prénom : …...............................................

Adresse : ….......................................................................................................................................................
Code postal : ….................................... Ville : …....................................... Tel : …....................................
Club : ….................................................

N° de licence : ….........................................................................

Catégorie : ….........................................

Né(e) le : …........................................

Sexe : F / M

Niveau régulier à vue : …..................................

Autorisation parentale pour les moins de 18 ans
Je soussigné Mme, M …..................................................................... autorise ma fille, mon fils
…................................................................. à participer à la compétition d'escalade qui aura lieu à
Brive (SAE Lavoisier) le dimanche 6 mars. J'autorise également les organisateurs à faire pratiquer
les interventions d'urgence en cas de nécessité.

Le …..........................….....

Signature : ….................................................

Infos diverses
Les frais d'inscription sont fixés à 5 euros par participant.
La fiche individuelle ainsi qu'un chèque à l'ordre du « Club Alpin de Brive » devront parvenir à
l'organisation avant le 28 février
L'accueil des participants se fera à partir de 8H30. La compétition débutera à 9H00. La compétition se
déroulera sur la SAE Lavoisier (4 passage Guynemer 19 100 Brive).

Fiches d'inscription à retourner avant le 28 février à :

Marc Burbaud (06 30 35 83 97)
10, avenue Ribot
19 100 Brive


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