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Nom original: hta gravidique.pdf
Titre: PII: S0248-8663(02)00710-5

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La revue de médecine interne 23 (2002) 927–938
www.elsevier.com/locate/revmed

Médecine interne et grossesse

Hypertensions gravidiques
Hypertensive disorders of pregnancy
M. Beaufils *
Service de médecine interne, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
Reçu le 27 juin 2002; accepté le 16 juillet 2002

Résumé
Propos. – Dix à quinze pour cent des grossesses sont compliquées par une hypertension. Parmi celles-ci, 10 à 20 % comportent une
protéinurie, définissant la prééclampsie qui représente une menace vitale sur le pronostic fœtal, voire maternel. L’existence d’un syndrome
hépatique (HELLP syndrome) représente un élément de gravité majeure supplémentaire.
Actualités et points forts. – La physiopathologie de la prééclampsie est centrée sur un trouble précoce de la placentation, compromettant
la vascularisation du placenta. Cette ischémie placentaire a pour conséquence une dysfonction endothéliale, responsable de vasoconstriction
et de troubles de l’hémostase. Dans ce contexte physiopathologique, l’abaissement de la pression artérielle par des médicaments est illusoire,
voire nocif. Le pronostic de la prééclampsie est lié pour l’essentiel à la qualité de la surveillance et de la décision obstétricales.
Perspectives. – Une stratégie de prévention précoce est actuellement discutée. Elle représente l’abord le plus logique de cette pathologie.
© 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Purpose. – Hypertension occurs in 10 to 15 p cent of pregnancies. Among them, 10 to 20% also have proteinuria. This situation defines
preeclampsia, and involves a serious threat on fetal and even maternal prognosis. Presence of the hepatic (HELLP) syndrome still severely
worsens the prognosis.
Current knowledge and key points. – Pathophysiology of preeclampsia is based on a very early abnormality of placentation, leading to
insufficient blood supply to the feto-placental unit. At the maternal level, the main consequence of placental ischemia is generalized
endothelial dysfunction, responsible for systemic vasoconstriction and clotting abnormalities. In such a context, lowering blood pressure
with drugs is quite inefficient, or even harmful. The prognosis of this disease is mainly related to the pertinence of obstetrical management.
Future prospects and projects. – An early preventive strategy is the most logical approach of preeclampsia, its modalities remain under
discussion. © 2002 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés : Grossesse ; Hypertension ; Prééclampsie; HELLP syndrome ; Épidémiologie ; Thérapeutique
Keywords: Pregnancy; Hypertension; HELLP syndrome; Epidemiology; Therapy

La nature et les mécanismes des hypertensions gravidiques gardent, en 2002, une grande part de leur mystère. Les
progrès accomplis sont plus d’ordre pathogénique et physiopathologique que pratique. Peu à peu les pièces de ce

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : michel.beaufils@tnn.ap-hop-paris.fr (M. Beaufils).
© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
PII: S 0 2 4 8 - 8 6 6 3 ( 0 2 ) 0 0 7 1 0 - 5

puzzle se mettent en place et une logique d’ensemble se
dessine de plus en plus clairement. La pratique n’y trouve
pas forcément son compte, car tout converge vers des
mécanismes très précoces, largement antérieurs aux premiers symptômes, et donc vers une logique de prévention.
L’inanité du traitement symptomatique, pour décevante
qu’elle soit pour le clinicien, est unanimement admise et
l’on voit mal à ce jour comment adapter rapidement à la

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pratique les progrès théoriques bien réels qui apparaissent
régulièrement. C’est sans doute du dépistage très précoce
que viendra ce lien.
Cette mise au point privilégiera un peu les aspects
théoriques, puisque c’est là que la situation est la plus
évolutive. Nous ferons également un état des lieux sur les
aspects thérapeutiques.

1.1.2. La protéinurie
La protéinurie est dite « significative » si elle excède
1 g/l sur un échantillon ou 0,3 g sur les urines de 24 h [2],
en l’absence de toute infection urinaire.
Une telle protéinurie vient se surajouter à l’hypertension
dans quelque 10 % des cas. Elle ne la précède pas, mais lui
succède pratiquement toujours, constituant le tableau de la
prééclampsie.

1. Définitions et classification

1.1.3. Les œdèmes
Ce troisième élément de la triade symptomatique caractérisant la prééclampsie n’entre plus dans une définition
pathologique aujourd’hui [2]. De fait, des œdèmes surviennent à un moment ou un autre dans 80 % des grossesses
normales.
Il n’en reste pas moins que des œdèmes diffus, touchant
les membres inférieurs, mais aussi les mains (signe de la
bague) et la face, peuvent représenter un signe d’alarme,
surtout s’ils sont majeurs et de constitution brutale.

1.1. Symptômes
Les désordres hypertensifs de la grossesse s’articulent
autour de deux symptômes principaux, hypertension et
protéinurie. Le troisième symptôme classique, les œdèmes,
est aujourd’hui abandonné dans les classifications.
1.1.1. L’hypertension
La définition de l’hypertension au cours de la grossesse
n’est pas aussi claire qu’en d’autres circonstances, puisque
la pression artérielle baisse physiologiquement en début de
grossesse. L’ancienne définition fondée sur une augmentation de 30 mmHg ou plus à deux examens successifs n’est
plus retenue aujourd’hui. Une pression artérielle diastolique
supérieure ou égale à 90 mmHg à au moins deux mesures
successives séparées d’au moins 4 h est le critère habituellement admis [1]. La dernière recommandation du NHBPEP
(National High Blood Pressure Education Program, dont un
groupe de travail sur l’HTA dans la grossesse a publié un
rapport en 2000) à laquelle nous ferons régulièrement
référence dans la mesure où elle fait autorité, stipule des
valeurs de 140 mmHg pour la systolique ou 90 mmHg pour
la diastolique [2].
Les mesures de la pression artérielle sont délicates chez
la femme enceinte en raison de sa labilité (rappelons que le
débit cardiaque est accru de 30 %). Il est essentiel de
pratiquer ces mesures sur un sujet aussi détendu que
possible, et à distance de l’examen gynécologique. La
position la plus usitée est la position assise, après quelques
minutes de mise au calme et de conversation. Des débats
sans fin concernent le choix de la phase IV ou V de
Korotkoff. Cette dernière a actuellement la faveur, mais pas
l’unanimité.
Les chiffres tensionnels sont très variables chez un même
sujet, pour cette raison les mesures doivent être itératives.
La mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA)
n’est pas reconnue comme critère du diagnostic. Dans quelques cas elle peut néanmoins aider à reconnaître les hypertensions dites de la blouse blanche. Les valeurs de normalité
dans la grossesse en sont à peu près établies [3]. Aucune valeur prédictive n’a pu lui être attribuée jusqu’à présent.

1.2. Classification
Une première classification rationnelle en a été publiée
en 1972 sous l’égide de l’ACOG (American College of
Obstetricians and Gynecologists). Une autre classification a
été proposée en 1988 par un comité de la Société internationale pour l’étude de l’hypertension de la grossesse
(ISSHP) [1]. La dernière en date est celle du NHBPEP dont
nous avons déjà évoqué le récent rapport. C’est celle-ci que
nous résumerons ici, pour des raisons d’actualité plus que de
fiabilité ou de nouveauté. En réalité toutes tournent autour
des mêmes termes et comportent les mêmes faiblesses.
1.2.1. La classification du NHBPEP
Cette classification sépare les hypertensions de la grossesse en quatre grandes catégories :
• Hypertension chronique : il s’agit d’une hypertension
qui est présente avant la grossesse, ou constatée avant
la 20e semaine de grossesse. La valeur seuil de définition de l’hypertension est 140/90 mmHg. Toute hypertension constatée durant la grossesse et qui ne disparaît
pas en post-partum relève de la même rubrique.
• Prééclampsie–éclampsie : c’est un syndrome spécifique
de l’état gravide. Il apparaît le plus souvent après la 20e
semaine et associe hypertension et protéinurie, selon
les valeurs seuils indiquées plus haut. Les auteurs
reconnaissent qu’aux valeurs seuils, la spécificité de
cette définition est médiocre. Le « niveau de certitude
du diagnostic » est plus élevé en cas de : PA systolique
de 160 mmHg ou plus, PA diastolique de 110 mmHg ou
plus, protéinurie de 2 g/24 h ou plus, créatinine de
12 mg/l ou plus, thrombopénie, céphalées ou troubles
visuels, douleur en barre épigastrique. Ces critères

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définissent en réalité les formes graves de la prééclampsie, assorties d’un risque particulièrement élevé d’accidents maternels et/ou fœtaux. L’éclampsie consiste en
la survenue, chez une femme prééclamptique ou non,
de convulsions sans autre cause individualisable.
• Prééclampsie surajoutée : c’est l’apparition d’une protéinurie significative chez une femme porteuse d’une
hypertension chronique. Le pronostic rejoint alors celui
de la prééclampsie. Le même diagnostic est admis en
cas de majoration brutale d’une hypertension
jusqu’alors sans problème, de thrombopénie ou de
cytolyse hépatique.
• Hypertension gestationnelle (ou gravidique) : il s’agit
d’une hypertension constatée pour la première fois
après la 20e semaine. Puisque la protéinurie peut
toujours apparaître secondairement, ce diagnostic n’est
définitivement établi qu’en post-partum. Si par ailleurs
l’hypertension régresse complètement dans les 12 semaines qui suivent l’accouchement, il s’agit d’une
hypertension transitoire de la grossesse.
Nous mentionnerons enfin le tableau particulier (non
inclus dans cette classification) de la protéinurie sans
hypertension, ou au moins la précédant largement. Une
protéinurie discrète peut relever de la seule augmentation
physiologique de la filtration glomérulaire. Une protéinurie
supérieure à 1 g/24 h relève très probablement d’une néphropathie autonome, découverte à l’occasion de la grossesse.
1.2.2. Une situation confuse
Les définitions données plus haut, de quelque autorité
qu’elles émanent, ne sauraient satisfaire ni le clinicien ni le
chercheur. Les définitions restent largement divergentes
dans la littérature. Qui plus est, diverses sociétés scientifiques nationales ont établi leur propre classification et défini
leurs propres critères, ce qui génère une confusion considérable.
Il est vrai que le même vocable désigne des situations
dont la gravité peut être très différente. Les classificateurs
reconnaissent avoir cherché des définitions « minimalistes »
pour éviter les erreurs de diagnostic par défaut, quitte à en
faire par excès. Cette attitude suggère des « correctifs ».
Ainsi l’on parle d’hypertension « sévère » si : 1) la
pression artérielle diastolique est mesurée ne serait-ce
qu’une fois à 120 mmHg ou plus, ou 2) si elle est mesurée
à 110 mmHg ou plus à au moins deux occasions séparées de
plus de 4 h.
De même la prééclampsie est séparée en deux formes,
« légère » et « sévère ». La distinction est d’importance car
si le pronostic de la première n’est pas trop éloigné de celui
d’une hypertension gravidique simple, celui de la seconde
est d’une extrême gravité et nécessite des mesures thérapeutiques immédiates, doublées du recours à une maternité
de niveau 3. Malheureusement il n’existe pas de critères

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stricts pour tracer la limite entre ces deux formes et chacun
peut donc se référer à son seul jugement personnel.
Dans ce désordre, le rapport du NHBPEP admet qu’il
faudrait une définition réservée à la recherche (ne prenant en
compte que les formes majeures de valeur pronostique sans
ambiguïté), et une autre réservée à la clinique (admettant
des formes moins graves et moins différenciées) !
1.3. Le HELLP syndrome
Weinstein a décrit, en 1982, un syndrome essentiellement
biologique qu’il a nommé HELLP (Hemolysis, Elevated
Liver enzymes, Low Platelet count), associant une hémolyse
intravasculaire modérée, une élévation des transaminases (le
plus souvent modérée, 2 à 4 fois la normale) et une
thrombopénie s’aggravant progressivement [4]. Les signes
cliniques en surviennent dans le troisième trimestre, et
associent un malaise général (90 %), une douleur en barre
épigastrique, ou limitée à l’hypochondre droit (90 %), des
nausées et vomissements (50 %). Ce syndrome est associé à
un très mauvais pronostic fœtal, voire maternel et, en dépit
de quelques tentatives thérapeutiques héroïques (immunoglobulines, échanges plasmatiques...), la plupart des auteurs
s’accordent à considérer comme seule issue une terminaison
rapide de la grossesse.
Ce syndrome est mentionné ici car il est souvent (mais
pas toujours) associé à une hypertension et une protéinurie.
Il a ainsi été considéré alternativement soit comme une
complication de la prééclampsie, soit comme une variante
symptomatique de celle-ci [5].

2. Épidémiologie
L’incidence de l’hypertension gravidique est estimée
entre 10 et 15 % des grossesses. La fréquence en est voisine
dans la plupart des pays d’Europe et aux États-Unis [6],
hormis quelques études qui la surévaluent du fait d’une
définition laxiste. Quelque 10 % de ces femmes (2 à 3 % de
la population) ont une prééclampsie (selon la définition
ci-dessus). L’incidence de la prééclampsie, et surtout de sa
forme « grave », est en fait bien plus variable suivant les
pays, nettement plus élevée dans les pays en voie de
développement. La prééclampsie est assortie d’une mortalité maternelle, variable suivant les pays, entre 0,1 et 5 pour
1000 cas, voire plus. Cette mortalité est largement concentrée chez les patientes ayant un HELLP syndrome [7].
Même si l’éclampsie (crise convulsive) est devenue un
accident rare (0,56 pour mille naissances), du moins sous
nos climats, elle reste une éventualité particulièrement
grave. Une mortalité maternelle de 5 % a été rapportée en
Australie en cas d’éclampsie [8].

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Les hypertensions gravidiques apparaissent volontiers
dès la première grossesse, l’âge de celle-ci n’étant pas
fondamentalement différent de celui des grossesses normales. La classique distribution en double bosse (un pic chez
les très jeunes femmes de moins de 20 ans, un second pic
au-delà de 37–40 ans) n’est plus observée actuellement sous
nos climats, mais le reste dans certains pays en voie de
développement.
En France la fréquence de l’hypertension et de la
prééclampsie ne diffère pas suivant les groupes ethniques
[9]. Des données plus discordantes ont été rapportées aux
États-Unis [10]. Les différences entre catégories socioprofessionnelles sont modestes et les catégories dites défavorisées ne sont pas plus exposées que d’autres [9].
L’obésité est un facteur favorisant retrouvé dans toutes
les études. De même, la fréquence de la prééclampsie est
plus basse chez les fumeuses [9,11], l’explication n’en étant
pas connue [12].

3. Tableaux cliniques
Ils sont de présentation et de gravité diverses.
3.1. L’hypertension simple
Une hypertension isolée au cours de la grossesse n’obère
que modestement le pronostic de celle-ci, avec un risque
relatif variant de 1 à 3. Selon les classifications ci-dessus,
cette hypertension peut être « gravidique » ou « chronique », la différence n’est pas toujours aisée à faire sur
l’instant, même si le classique critère des 20 semaines est
habituellement utilisé comme repérage. Quelques études
assignent un pronostic un peu plus péjoratif aux hypertensions gravidiques, d’autres aux hypertensions chroniques.
Ces hypertensions sont presque toujours asymptomatiques.
Il convient cependant de ne pas oublier que ce type de
situation n’est pas figé et qu’à tout moment une protéinurie
peut venir compléter le tableau, majorant alors sensiblement
le risque.
3.2. La prééclampsie « modérée »
Dès lors qu’une protéinurie significative est associée à
l’hypertension, le risque se situe à un niveau nettement plus
élevé. Il demeure modeste lorsque les chiffres tensionnels
sont modérément élevés et facilement contrôlables, coexistant habituellement avec une protéinurie de moins de
1 g/24 h. Dans ces cas une surveillance renforcée, tant
fœtale que maternelle, est néanmoins nécessaire. Il n’est pas
exceptionnel qu’une issue prématurée de la grossesse
s’avère indiquée, soit du fait d’un ralentissement ou d’un

arrêt de la croissance fœtale, soit du fait d’une quelconque
menace sur le pronostic maternel.
3.3. La prééclampsie « grave »
Tout différent est le tableau de la prééclampsie « grave ».
L’hypertension est alors majeure, menaçante et remarquablement insensible aux traitements antihypertenseurs. La
protéinurie est de plusieurs, voire de dizaines de g/24 h,
avec un syndrome néphrotique. Il existe habituellement des
œdèmes diffus, infiltrant les membres supérieurs et inférieurs, les lombes, la face. La croissance fœtale se ralentit
puis s’interrompt. Les patientes sont souvent céphalalgiques
et photophobiques. C’est dans de tels cas qu’un HELLP
syndrome vient souvent compléter le tableau et la thrombopénie, rapidement progressive crée une menace majeure à
court terme. Dans cette situation, la seule issue est la
terminaison de la grossesse, presque toujours par une
césarienne. Cette décision est relativement aisée si le terme
est suffisamment avancé pour permettre une chance raisonnable de survie du nouveau-né dans des conditions de
sécurité acceptables. Dans le cas contraire, l’on peut être
tenté de temporiser pour obtenir un peu plus de maturité
fœtale, mais cette temporisation ne se fait qu’au prix d’une
majoration de l’hypotrophie et le risque de complications
maternelles est alors très élevé [13]. L’extrême gravité de la
situation peut parfois justifier une césarienne dite « de
sauvetage maternel » sur un enfant non viable.
C’est, bien entendu dans de tels cas que les complications
maternelles hémodynamiques (œdème pulmonaire…) ou
l’insuffisance rénale aiguë apparaissent le plus volontiers,
c’est également dans ces cas que le pronostic vital maternel
est le plus sévèrement menacé.
3.4. L’accident inaugural
Dans le cas précédemment décrit, peuvent survenir des
accidents maternels ou fœtaux, compliquant une situation
dont la gravité était déjà patente. Il est d’autres circonstances dans lesquelles une grossesse qui semblait normale (ou
si peu pathologique) tourne brusquement au drame lorsque
survient un hématome rétroplacentaire (HRP), ou une
éclampsie, souvent doublés d’une mort fœtale. C’est alors
après l’accident que surviennent l’hypertension, la protéinurie, et tout le cortège de complications maternelles qui
vont en majorer la gravité. Notons également que près d’un
tiers des HELLP syndromes et un quart des éclampsies
surviennent dans le post-partum.
3.5. Complications
Nous venons de le voir, le risque encouru est à la fois
maternel et fœtal. Pour la mère, c’est la possible survenue

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d’un hématome rétroplacentaire, ou d’une éclampsie. Rappelons qu’ils sont souvent accompagnés d’une coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD) majeure, surtout en cas
de HELLP syndrome, et peuvent être suivis d’une insuffisance rénale aiguë, voire d’une nécrose corticale. C’est dire
que pour rares qu’ils soient devenus, ils gardent une
signification pronostique très sérieuse, voire dramatique.
Ainsi dans une série de 442 grossesses avec HELLP
syndrome, Sibai et al. font état d’une CIVD dans 21 % des
cas, un HRP dans 16 %, une insuffisance rénale aiguë dans
7,7 %, un œdème pulmonaire dans 6 %. Cinquante-cinq
pour cent des patientes ont nécessité des transfusions et 2 %
ont eu une laparotomie en raison d’un syndrome hémorragique. La mortalité maternelle a été de 1,1 % [14].
Pour le fœtus le risque est celui d’un retard, voire d’un
arrêt de la croissance par défaut de perfusion, aboutissant au
maximum à la mort in utero.

4. Physiopathologie
4.1. Les modèles expérimentaux
L’hypertension gravidique n’est presque jamais observée
spontanément dans le règne animal, et il est difficile
d’obtenir un modèle expérimental ayant quelques points
communs avec la maladie observée dans l’espèce humaine.
4.1.1. Les modèles d’hypertension
Chez les rats génétiquement hypertendus, gestation et
parturition ne sont pas affectées par l’hypertension. Celle-ci
tend d’ailleurs à s’estomper durant la gestation.
Dans l’ensemble, les études expérimentales consistant à
créer une hypertension (sténose artérielle rénale, perfusion
de vasopresseurs…) chez l’animal gestant ont montré une
poursuite normale de la gestation et l’absence de conséquences de l’hypertension sur la survie ou le poids de
naissance des petits. Le débit sanguin utéroplacentaire
n’était pas altéré, ou de manière très transitoire. Dans un
modèle de sténose artérielle rénale, le débit sanguin utérin
s’est avéré très dépendant du niveau de la pression artérielle,
et très sensible à une réduction de celle-ci par des produits
antihypertenseurs [15]. Ces données retirent quelque crédit
à l’idée selon laquelle l’élévation des chiffres tensionnels
serait la cause d’un dysfonctionnement placentaire ou d’une
souffrance fœtale.
4.1.2. Les modèles d’ischémie placentaire
Une ischémie placentaire aiguë produite par la ligature
des artères utérines entraîne une hypertension, une protéinurie et la mort fœtale. Hypertension et protéinurie disparaissent aussitôt après la parturition. Abitbol et al. [16] ont
réalisé un modèle d’ischémie placentaire chronique par

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striction de l’aorte sous-rénale au moyen d’un clamp gonflable dont la pression peut être réglée de l’extérieur. Une
réduction de 40 % du débit sanguin entraîne une hypertension artérielle immédiate, et une protéinurie apparaît au 5e
jour. La lésion rénale observée est superposable à la lésion
dite « endothéliose » observée dans la maladie humaine. Ce
syndrome est réversible si le clamp est relâché après un laps
de temps suffisamment court. Enfin, il n’apparaît que chez
l’animal en gestation, la même manœuvre n’ayant aucun
effet sur l’animal non gravide.
4.1.3. Inflammation et endotoxines
Une injection d’endotoxine bactérienne permet de reproduire d’assez près chez l’animal les manifestations d’une
prééclampsie. De très faibles doses doivent être injectées,
sous peine de choc et d’arrêt de la gestation. Dans ces
conditions on observe chez l’animal gestant une augmentation de la pression artérielle, une protéinurie, une coagulopathie et des dépôts glomérulaires de fibrinogène avec
infiltration monocytaire. Il y a simultanément une activation
des polynucléaires circulants, et l’ensemble reproduit un
modèle complet de réaction inflammatoire [17]. La même
manœuvre est inopérante chez l’animal non gestant.
4.1.4. Génétique et transgénèse
Davisson et al. [18] ont récemment rapporté le premier
modèle génétique de cette affection. Il s’agit de souris
BPH/5, porteuses d’une hypertension minime, laquelle
s’exacerbe lors des gestations, avec naissance de petits de
faible poids.
Takimoto et al. ont rapporté un modèle fascinant de
prééclampsie chez des souris transgéniques pour des composants du système rénine–angiotensine humain. Le croisement d’une femelle porteuse du transgène de l’angiotensinogène avec un mâle porteur du transgène de la rénine (rien
ne se produit si c’est l’inverse) aboutit à une hypertension
sévère en fin de gestation, avec une protéinurie et perte
fœtale fréquente. Les lésions histologiques rénales sont
comparables à celles décrites dans l’espèce humaine. Enfin
le tout est régressif après la parturition [19].
4.2. La clé : un trouble de la placentation
4.2.1. Les étapes précoces de la placentation : physiologie
La placentation dite hémochoriale telle qu’elle a lieu
dans l’espèce humaine requiert une connexion entre le
placenta naissant et les vaisseaux maternels [20]. Ces
derniers doivent par ailleurs acquérir un calibre suffisant
pour assurer le débit sanguin nécessaire à des échanges de
bonne qualité. Cette connexion s’opère par une invasion des
structures maternelles par le trophoblaste, qui se comporte
un peu comme une tumeur invasive.

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Quelques jours à peine après la fécondation, le
cytotrophoblaste villeux se différencie en périphérie du
blastocyste en syncytiotrophoblaste aux propriétés très
invasives, qui permet la pénétration et l’ancrage du
blastocyste dans l’endomètre. Ensuite, le cytotrophoblaste
extravilleux colonise la masse syncitiale et envahit la decidua
jusqu’aux artères spiralées. C’est la première phase,
interstitielle, d’invasion trophoblastique. La seconde phase,
plus tardive, est l’invasion endovasculaire des artères
spiralées du myomètre, qui va remonter jusqu’au tiers environ de celui-ci. Durant cette phase, les cellules
trophoblastiques subissent une profonde transformation leur
conférant un phénotype de type endothélial. Cette invasion
est une condition indispensable à l’établissement d’une circulation maternofœtale convenable. Elle se fait grâce à des
enzymes protéolytiques, principalement des métalloprotéases. Sa progression est initiée et contrôlée par divers
facteurs de croissance et cytokines.
Si les lymphocytes B et T sont relativement rares dans la
decidua, les monocytes/macrophages et les cellules NK y
sont d’une particulière abondance. Le trophoblaste extravilleux n’exprime pas de molécules du HLA-II, ni du HLA-I
A et B, ce qui limite certainement la réponse immunitaire
allogénique. Il exprime sélectivement une combinaison particulière de molécules HLA-I atypiques, HLA-C, E et G [21].
Leur interaction pourrait être un élément clé de la régulation
de l’invasion, par une modulation de l’effet cytolytique des
cellules NK [22]. De leur côté, les monocytes favorisent une
apoptose du trophoblaste, via le TNFα. Celle-ci est certainement un autre élément régulateur essentiel.
Toujours est-il que les artères spiralées du myomètre sont
colonisées vers 15 semaines par du trophoblaste, qui remplace l’endothélium (acquisition des cadhérines spécifiques)
et détruit les structures musculaires. Ces artères sont donc
transformées en chenaux dont le diamètre est multiplié par
4 à 6, et qui n’ont plus de fonction résistive mais seulement
conductive (selon la loi de Poiseuille, le débit est proportionnel à la quatrième puissance du rayon). Cette « transformation » des artères spiralées est manifestement une
condition indispensable à une irrigation suffisante du placenta et du fœtus.
4.2.2. Une anomalie de l’invasion trophoblastique
L’existence d’une anomalie de cette invasion trophoblastique a été une étape majeure dans la compréhension
physiopathologique de la prééclampsie. Il a été montré dès
les années 1970 sur des biopsies de lit placentaire que
l’invasion trophoblastique est défectueuse lorsqu’une prééclampsie doit survenir dans le troisième trimestre, ou lors de
retards de croissance fœtaux isolés [23]. Cette anomalie
consiste soit en une absence de transformation des artères
spiralées, soit une transformation incomplète sur une longueur insuffisante.

Cette anomalie de placentation précède donc de plusieurs
mois les premières manifestations d’hypertension ou de
protéinurie, mais tout porte à croire que dès ce moment la
partie est jouée. La vascularisation du placenta étant insuffisante, l’ischémie se développe progressivement et c’est
seulement à partir d’un seuil critique d’ischémie, atteint
bien plus tardivement, qu’apparaît l’hypertension.
4.2.3. L’inflammation
De nombreux arguments suggèrent qu’une réaction inflammatoire modérée, impliquant le placenta mais aussi
d’autres structures vasculaires de l’organisme maternel,
serait présente dans la grossesse normale. Cette réaction
apparaît considérablement majorée, et plus diffuse encore,
dans la prééclampsie. Cette dernière représenterait en quelque sorte une « décompensation » de cette réaction inflammatoire due soit à un stimulus immunologique trop intense,
soit à une réaction maternelle exagérée. Ce processus
inflammatoire serait étroitement lié à l’infiltration cellulaire
déjà évoquée dans le placenta, et les anomalies qui concourent à l’insuffisance de l’invasion trophoblastique en seraient un stimulus puissant [24].
4.2.4. La libération de cellules trophoblastiques
Le placenta, à la fois ischémique et inflammatoire, libère
dans la circulation maternelle une quantité très accrue de
cellules trophoblastiques nécrosées, éventuellement dégradées et limitées à des vésicules, ce fait est bien acquis. In
vitro, ces vésicules sont capables d’inhiber puissamment la
prolifération de cellules endothéliales et même de rompre la
couche cellulaire de la culture [25]. L’hypothèse a donc été
émise que ces cellules ou vésicules libérées en large excès
par un placenta ischémique et en apoptose provoqueraient
des ruptures endothéliales, majorées encore par l’activation
des monocytes (et des polynucléaires, via le TNFα), déclenchant la cascade classique de vasoconstriction, activation de
l’hémostase, etc.
4.2.5. Peroxydation lipidique et radicaux libres
Dans ce phénomène de souffrance endothéliale, un rôle
important a été attribué au stress oxydatif, dont les manifestations apparaissent aussi bien à l’échelon placentaire que
systémique. Le taux circulant des acides gras libres est très
précocement augmenté avant une prééclampsie, et l’incorporation de ces acides gras dans les cellules endothéliales est accrue. Le sérum de ces patientes a une activité lipolytique élevée. Des anomalies lipidiques maternelles pourraient
potentialiser la génération de radicaux libres [26].
4.3. Pourquoi cette insuffısance placentaire survient-elle ?
Son mécanisme a peu de chances d’être univoque. Il est
au contraire hautement probable que ce soit à cette étape

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que s’exprime la diversité et l’hétérogénéité de la maladie
« hypertension gravidique ».

dans les années 1970. Ce mécanisme a été trouvé totalement
absent dans les cas d’avortements itératifs, et fortement
diminué dans la « prééclampsie » [30].

4.3.1. Un facteur mécanique ?
Dans cette hypothèse, la plus ancienne et la plus simple
de toutes, l’ischémie placentaire résulterait de la compression mécanique de l’aorte et/ou des artères utérines par
l’utérus. Le rôle favorisant bien connu de la gémellarité et
de l’hydramnios serait ainsi facilement expliqué.

Un second facteur de tolérance serait l’induction de
cellules T suppressives. Un rôle supplémentaire pourrait
être joué par le passage de lymphocytes fœtaux (probablement T suppresseurs) dans la circulation maternelle. Enfin
nous avons évoqué plus haut l’importance accordée actuellement aux cellules NK et à leur interaction avec les
antigènes HLA-1b portés par le trophoblaste. Le HLA-G,
peu polymorphe et spécifique du placenta, signalerait la
présence de celui-ci et inhiberait la cytotoxicité. Le HLA-C
traduirait surtout un signal allogénique d’origine paternelle
et le E déclencherait l’effet inhibiteur des cellules NK. En
définitive, la cytotoxicité dépendrait de la balance et de
l’interaction entre ces trois éléments [22].

4.3.2. Pathologie vasculaire préexistante
Nombre de patientes atteintes d’hypertension gravidique
sont en fait porteuses de lourds facteurs de risque vasculaire,
au plan génétique et/ou métabolique. Ces patientes ont
toutes les raisons d’avoir des altérations vasculaires préalables à la grossesse. De fait, des lésions vasculaires rénales,
parfois impressionnantes, leur ont été trouvées histologiquement, alors même qu’elles étaient normotendues [27]. On
peut aisément concevoir que de telles lésions vasculaires,
probablement ubiquitaires, soient un obstacle majeur à une
placentation normale. Dans ce cas, la répétition des accidents au fil des grossesses successives se comprendrait sans
peine.
4.3.3. Pathologie thrombophilique préexistante
Dekker et al. [28] ont rapporté une fréquence très accrue
de pathologies thrombophiliques chez des jeunes femmes
atteintes de prééclampsie précoce et sévère. Ces anomalies
étaient principalement un antiphospholipide avec ou sans
expression d’un anticoagulant circulant, un déficit en protéines C ou S, une résistance à la protéine C activée, ou une
hyperhomocystéinémie. Les mutations des gènes codant
pour le facteur V (mutation Leiden), la prothrombine
(facteur II), la méthyltétrahydroxyfolate réductase
(MTHFR) ont été mises en cause au fur et à mesure de leurs
descriptions. Ces données ont été assez largement recoupées
par divers auteurs, et certains admettent que plus de 50 %
des femmes ayant présenté une prééclampsie sévère seraient
porteuses d’au moins une de ces anomalies [29]. En fait,
après une vogue initiale, ces liens sont aujourd’hui vigoureusement discutés dans la littérature.
4.3.4. Facteurs immunologiques
Le fœtus, dont le capital génétique est pour moitié
d’origine paternelle, représente l’équivalent d’une greffe
semi-allogénique, dont la survie requiert un état de tolérance
immunitaire maternelle.
Au cours de la grossesse, il existe une reconnaissance par
la mère d’antigènes paternels et une immunisation contre
ces antigènes. Ainsi 20 % des primipares et 50 % des
multipares ont des anticorps circulants dirigés contre des
composants du HLA paternel. Un système de facilitation
humorale a ainsi été mis en évidence et largement étudié

Le degré et le mode d’exposition au sperme semblent
jouer le rôle important dans l’immunisation maternelle.
Robillard et al. ont montré que le risque de prééclampsie est
plus élevé en cas de conception précoce dans un couple
récent qu’en cas de conception plus tardive dans un couple
établi depuis plus longtemps [31]. De même, en cas d’insémination artificielle, le risque de prééclampsie est plus élevé
si le sperme provient d’un donneur étranger plutôt que du
conjoint [32]. La pratique de la fellation, selon plusieurs
auteurs, serait associée à une meilleure protection contre la
prééclampsie que les seuls rapports sexuels par voie vaginale [33]. Selon certains auteurs également, l’usage d’une
contraception–barrière telle que des préservatifs serait associé à une incidence accrue de prééclampsie [34].
Le défaut d’invasion trophoblastique et donc la prééclampsie, pourraient être liés à une « agression immune » du
placenta. Ce peut être une absence de facilitation immunologique humorale en cas de degré élevé d’histocompatibilité
entre père et mère, idée largement développée dans les
années 1970. Même si cette idée est passée de mode
aujourd’hui, des publications viennent périodiquement rappeler que les faits constatés il y a 20 ou 30 ans sont toujours
exacts. Un faible degré de contact avec le sperme du
conjoint pourrait contribuer largement à cette absence de
facilitation. Enfin des anomalies du HLA-G, ou une dysrégulation de la cytotoxicité des cellules NK font l’objet
d’études très actives ces dernières années.
4.3.5. Aspects génétiques
Une certaine agrégation familiale des cas de prééclampsie est classiquement admise. Il est hautement probable que
divers gènes impliqués dans la régulation de la pression
artérielle, la régulation du volume plasmatique, le remodelage vasculaire et divers facteurs plus spécifiquement placentaires, interviennent à des titres divers comme « gènes de
susceptibilité » de la prééclampsie.

934

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Les études de cohortes suggèrent bien une transmission
génétique de la prééclampsie. Cincotta et Brennecke ont
étudié 368 jeunes primipares. Dix-huit d’entre elles avaient
leur mère ou une sœur (ou les deux) ayant eu une prééclampsie. Parmi ces 18 femmes, 5 (27,8 %) ont eu une
prééclampsie, contre 29 (8,3 %) de celles qui n’avaient pas
d’antécédents familiaux, ce qui correspond à un risque
relatif de 3,4 (IC 95 % : 1,5–7,6). Ce risque est encore plus
élevé pour la prééclampsie « grave » [35]. Arngrimsson et
al. ont étudié 94 familles islandaises (population très homogène) sur quatre générations dans la descendance de femmes ayant eu une prééclampsie grave ou une éclampsie dans
les années 1931 à 1947. La fréquence de la prééclampsie a
été plus élevée (23 %) chez les filles que chez les bellesfilles (10 %) des patientes atteintes. La prédisposition était
transmise aussi bien par les hommes que par les femmes
[36].
Néanmoins, les études de couples de jumelles monozygotes ne montrent généralement aucune concordance
pour la prééclampsie [37,38], indiquant l’impact très limité
du seul facteur génétique. Des résultats contradictoires ont
cependant été rapportés [39].
Peu nombreux sont les gènes candidats plausibles. Une
association entre la prééclampsie et le variant M235T du
gène de l’angiotensinogène a été rapportée [40], mais n’a
pas été retrouvé par tous les auteurs. Néanmoins cette
mutation semble associée à une moindre dilatation des
artères spiralées, ce qui établirait un lien entre une anomalie
génétique et le défaut d’invasion trophoblastique [41]. Un
variant Glu298Asp de la NO synthase(NOS) a fait l’objet de
plusieurs publications récentes et concordantes qui semblent
indiquer qu’il pourrait s’agir d’un facteur indépendant et
important de prédisposition à la prééclampsie [42]. Un
polymorphisme du gène du HLA-G, associé à la prééclampsie, a été également rapporté par une équipe française [43].
Nous avons évoqué plus haut les anomalies thrombophiliques volontiers associées à la prééclampsie. La mutation
Leiden du facteur V a été la plus étudiée et les résultats ont
été pour le moins discordants.
Les études génomiques ont permis des suggestions assez
diverses. L’une des plus consistantes porte sur la région du
chromosome 7q36, codant pour la eNOS [44] mais les
mêmes auteurs ont ensuite incriminé une autre localisation
[45]. Des études sur d’autres cohortes ont suggéré une
multitude de loci possibles, qui pourraient même être
différents suivant la présence ou non d’un HELLP syndrome
[46]. Autant dire que les données sont encore bien fragiles.
4.3.6. Aux confins entre immunologie et génétique :
le père
La prééclampsie n’est pas simplement le problème d’un
individu, c’est aussi celui d’un couple. Le père peut intervenir dans la genèse de cette pathologie de deux manières :

un « conflit » immunologique entre père et mère ou la
transmission paternelle d’un gène (ou autre facteur) responsable du dysfonctionnement placentaire.
Lie et al., s’appuyant sur un registre des naissances
norvégien de 1,7 million d’entrées, ont étudié les grossesses
suivant une grossesse prééclamptique selon les individus
impliqués. Lorsqu’une grossesse a été prééclamptique dans
un couple, une nouvelle procréation entre le même père et
une femme différente double pratiquement le risque de
prééclampsie pour cette dernière. Le risque de prééclampsie
est également accru dans les mêmes proportions chez la
demi-sœur d’une femme ayant eu elle même une prééclampsie, si les deux femmes sont de même père et de mère
différente [47].
D’autres publications montrent qu’un homme issu d’une
grossesse prééclamptique majore le risque de prééclampsie
pour son épouse.
Dizon-Townson et al. ont trouvé une fréquence élevée de
mutation Leiden en cas de fausses couches itératives avec
nécrose placentaire. La mutation était présente plus souvent
dans l’ADN fœtal que dans l’ADN maternel, indiquant
clairement que dans certains cas le gène était d’origine
paternelle [48].
4.4. Conséquences de l’insuffısance placentaire
La réduction de la perfusion placentaire consécutive à
une implantation défectueuse est suivie d’une cascade
d’anomalies qui témoignent d’une altération des fonctions
endothéliales [49] :
• Une augmentation de la sensibilité aux hormones
pressives. Celle-ci est connue de très longue date,
manifestée entre autres par la perte de « l’état réfractaire » à l’angiotensine, qui caractérise la grossesse
normale.
• Une activation de l’hémostase, expliquant la fréquence
et l’étendue des dépôts de fibrine dans le placenta et de
nombreux organes, en particulier au niveau du rein, du
foie (HELLP syndrome), du cerveau (éclampsie).
• Une production de prostacycline diminuée. Il existe,
très tôt également, un déséquilibre de la production des
eicosanoïdes. Lors des grossesses avec hypertension, la
stimulation du thromboxane est sensiblement identique
à celle observée dans les grossesses normales, alors que
la prostacycline est peu ou pas stimulée. Le rapport est
donc en faveur du thromboxane, c’est-à-dire de l’élément vasoconstricteur et procoagulant.
• L’apparition de marqueurs biochimiques tels que l’élévation du taux circulant de fibronectine et de facteur
VIII, marqueurs de lésion endothéliale.
• Une baisse d’activité de la NO synthase pourrait
amplifier le potentiel vasoconstricteur d’autres substances (angiotensine, endothéline) [50]. Au demeurant, du

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moins chez la souris, le knockout d’aucune des trois
isoformes de la NO synthase n’est associé à une
hypertension. Les cellules endothéliales elles-même
peuvent être altérées par l’action de cytokines proinflammatoires (TNFα) et par un stress oxydatif accru.
• Un activateur endothélial ? Certains auteurs ont mis en
évidence dans le plasma des patientes prééclamptiques
une substance capable d’induire une forte production de
PDGF dans des cellules endothéliales en culture, témoignant d’une intense activation de ces cellules [49].

5. Traitement
La thérapeutique de l’hypertension gravidique reste le
point le plus décevant.
5.1. Le traitement médical de l’HTA
Si l’on se réfère à ce qui a été dit plus haut du rôle
initiateur de l’ischémie placentaire, dont l’hypertension ne
serait qu’une conséquence, il n’est pas évident que le
traitement antihypertenseur soit bénéfique ni au placenta, ni
à la croissance fœtale. L’on peut au contraire soupçonner
qu’un abaissement de la pression au sein d’un circuit résistif
conduise à une baisse du débit, ce qui serait le contraire du
but recherché.
5.1.1. Données animales
Une réduction abrupte de la pression artérielle, telle
qu’elle est obtenue avec une injection de diazoxide, est
accompagnée d’une chute impressionnante du débit sanguin
utérin. Il en est de même après l’injection intraveineuse de
furosemide. En revanche, l’abaissement progressif de la
pression artérielle par de la méthyldopa n’altère que peu le
débit utérin [15]. Si cet abaissement de pression est accompagné d’une augmentation du débit cardiaque, comme c’est
le cas avec l’hydralazine, le débit utérin est totalement
respecté, voire un peu amélioré.
5.1.2. HTA chronique ou HTA gravidique modérée
Il s’agit de situations dans lesquelles le pronostic obstétrical est le plus souvent favorable. Une quinzaine d’études
contrôlées de traitement antihypertenseur dans ces situations n’y a montré aucun bénéfice objectif [51]. Une
méta-analyse de ces études [52] montre que dans l’ensemble
le traitement a quelques effets positifs chez la mère : moins
d’hypertensions dépassant 160/100 et moins d’hospitalisations. En revanche, il n’a aucun effet sur le pronostic de la
grossesse, et sur le pronostic fœtal en particulier. Au
contraire, il y a une tendance à une plus forte incidence de
l’hypotrophie fœtale sous traitement. Von Dadelszen et al.
[53] ont précisé dans une autre méta-analyse qu’il existe une

935

corrélation significative entre la baisse de pression artérielle
et le pourcentage d’enfants hypotrophes. Ce fait avait déjà
été constaté sur quelques études individuelles où le traitement en cause était un bêtabloquant. Magee et al. [54] l’ont
confirmé en reprenant spécifiquement ces études.
Il est à noter une étude, restée isolée, indiquant que
l’usage d’un bêtabloquant chez des patientes à débit cardiaque très élevé pourrait avoir un effet bénéfique et même
prévenir la prééclampsie [55]. Une autre étude, isolée
également, indiquerait un effet bénéfique de la kétansérine,
molécule non disponible en France [56].
La conclusion est que le traitement antihypertenseur
apporte un très modeste bénéfice maternel dont l’intérêt
pratique n’est pas évident. Il n’améliore en rien le pronostic
fœtal, mais peut au contraire être responsable d’hypotrophie
s’il est trop intense. Il faut cependant convenir avec Sibai
[57] que les effectifs des études n’ont jamais été suffisants
pour qu’un effet sur la mort fœtale ou l’HRP (incidence de
l’ordre de 2 %) puisse être mis en évidence. En effet, une
réduction de 50 % de l’un de ces accidents demanderait un
effectif de 2000 patientes par groupe. Aucune étude n’a
atteint un tel effectif, et la méta-analyse n’est pas forcément
une méthode infaillible pour pallier cette insuffisance.
Même si l’on admet cette marge d’incertitude, le traitement
antihypertenseur dans ces indications n’est manifestement
pas un acte thérapeutique bien intéressant.
5.1.3. Les hypertensions sévères
Le cas est ici beaucoup moins simple dans la mesure où
il n’y a pas eu d’études contrôlées, pour des raisons
évidentes. Le raisonnement par analogie avec d’autres
hypertensions indique que le bénéfice d’un traitement pour
une hypertension de courte durée chez une femme jeune
n’est probablement pas négligeable, même s’il n’est pas
majeur. Ce traitement est susceptible d’éviter des complications maternelles, au premier rang desquelles l’œdème
pulmonaire. La classique assertion du risque d’accident
vasculaire cérébral est peu crédible dans ce même raisonnement par analogie. En effet les cas en sont rares et
l’imputabilité des chiffres tensionnels n’a jamais été convenablement étayée. Néanmoins, la pratique générale est de
traiter ces hypertensions dès lors que les chiffres dépassent
régulièrement 160 à 180 et/ou 110 mmHg. Il est certainement aussi important que précédemment, voire plus encore,
d’agir avec doigté, et de ne pas abaisser les chiffres au
dessous de 140 et 90 mmHg.
5.1.4. Quels médicaments antihypertenseurs ?
5.1.4.1. Les antihypertenseurs qui peuvent être utilisés. Les
antihypertenseurs centraux (méthyldopa principalement)
qui sont ceux pour lesquels le recul est le plus long et
l’innocuité la mieux établie. L’hydralazine, qui n’a plus

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cours en France, peut être remplacée par un a-bloquant tel
que la prazosine. Les b-bloquants, avec les réserves mentionnées plus haut, sont également largement utilisés.

lentement. Un traitement trop agressif expose aussi bien à
des complications maternelles qu’à une mort fœtale
rapide.

5.1.4.2. Les antihypertenseurs dont l’indication est plus
douteuse. Les diurétiques sont pratiquement abandonnés car
ils diminuent le volume plasmatique et peuvent de ce fait
aggraver la souffrance fœtale chronique.
Les bloqueurs calciques sont très utilisés, du moins en
France, chez la femme enceinte. Pourtant leur dossier est
remarquablement pauvre. Il y a peu de certitudes sur leur
absence de tératogénicité. Leur action tocolytique, précieuse
en cas de menace d’accouchement prématuré, peut être
source de difficultés lors de l’accouchement, voire en
post-partum. Seules de solides études, qui manquent encore
à ce jour, pourraient leur conférer un niveau de preuve
raisonnable.

5.3. Le traitement obstétrical

5.1.4.3. Les antihypertenseurs contre-indiqués. Ce sont essentiellement les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
(par analogie) les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. Ces produits, administrés au-delà du premier trimestre,
peuvent être responsables de complications néonatales, en
particulier d’anuries éventuellement mortelles [58]. À noter
en revanche qu’aucune tératogénicité n’a été observée.
Aucune inquiétude particulière n’est donc justifiée lorsqu’une grossesse débute sous un médicament de cette
classe.

Tout ce qui vient d’être exposé indique clairement que le
traitement médical de l’hypertension gravidique est le plus
souvent décevant. Il ne change rien aux formes dont le pronostic est spontanément bénin et ne permet de gagner que très
peu de terrain dans les formes sévères. Si le pronostic maternel et fœtal dans l’hypertension gravidique s’est amélioré de
manière importante depuis deux décennies, ce n’est donc pas
lui qui peut en être crédité, mais les progrès réguliers qui ont
été réalisés en matière de surveillance et de tactique
obstétricale. L’arrêt de la grossesse est en effet la seule mesure qui mette fin aux manifestations hypertensives et
protéinuriques maternelles. C’est donc cette décision qui doit
être prise sans hésitation dans les formes graves lorsque s’annonce une souffrance fœtale, sans placer dans le traitement
médical un espoir qui a toutes chances d’être déçu. Agir ainsi
n’est cependant possible qu’à un terme suffisamment avancé
pour que le risque néo-natal soit acceptable. Et sur ce point
les progrès réguliers de la néonatologie ont permis d’aborder
presque sereinement des extractions fœtales à des termes inconcevables il y a encore peu. C’est avant ce terme limite que
toutes les ressources médicales doivent être mises en jeu,
dans le but de gagner quelques précieuses semaines de maturité fœtale.

5.2. La prééclampsie sévère
Nous ne nous attarderons guère sur ce sujet qui relève en
fait d’unités de réanimation spécialisées. La sévérité habituelle de l’hypertension rend son traitement indiscutable.
Celui-ci est généralement parentéral. Le nombre de médicaments utilisables est ici plus limité. Aux États-Unis
l’hydralazine reste le traitement favori, même si une métaanalyse n’a montré aucune supériorité de ce médicament sur
d’autres [52]. Le labétalol a été l’objet de nombreuses
études de bonne qualité, et son efficacité aussi bien que son
innocuité peuvent être tenues pour certaines. L’urapidil a été
moins étudié, mais semble se comparer favorablement à
l’hydralazine. La nicardipine, grand favori en France, n’a
donné lieu à aucune étude contrôlée acceptable. Enfin les
formes rapides de nifédipine, proposées en un temps, sont
actuellement contre-indiquées dans tout traitement antihypertenseur selon l’ensemble des recommandations, françaises et internationales.
Ce traitement doit être conduit avec douceur malgré la
gravité de la situation. Un pallier doit être atteint en
quelques heures visant à une diastolique qui ne soit pas
inférieure à 100 mmHg. Une décroissance aux alentours de
90 mmHg ne doit être faite que secondairement et plus

6. Les traitements préventifs
Si le primum movens de l’hypertension gravidique est
l’ischémie placentaire, la déception apportée par le traitement médical n’est pas surprenante conceptuellement,
puisqu’il s’agit d’un traitement symptomatique, agissant en
aval du phénomène moteur. Agir sur ce phénomène n’est
concevable qu’à titre préventif, avant que les lésions placentaires irréversibles soient constituées et qu’apparaissent
les symptômes qui en sont la conséquence.
Les études de l’aspirine en prévention de la prééclampsie
ont été largement rapportées et commentées, nous ne nous y
étendrons pas [59]. À la suite de notre étude pilote [60],
plusieurs autres étaient venues corroborer l’idée d’un puissant effet protecteur de l’aspirine contre la prééclampsie
[61]. Par la suite, plusieurs vastes études ont mis en doute ce
bénéfice [62]. Sans entrer dans le détail de l’argumentation,
il est apparu que ces récentes études négatives avaient pâti
d’une sélection très hétérogène, de délais d’instauration du
traitement allant jusqu’à 32 semaines, et de doses d’aspirine
trop basses (en général 60 mg/j). De fait une méta-analyse
[63] a montré qu’en dépit de ces études négatives le

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traitement demeure actif, et ce plus encore si la dose
d’aspirine est au moins égale à 100 mg/j et si le traitement
est débuté avant 17 semaines. Nous avons pu nous-mêmes
confirmer ces données sur une cohorte rétrospective [64]. Le
terme optimal de début du traitement est en fait probablement bien plus précoce encore.
L’adjonction de faibles doses de corticoïdes est une possibilité évoquée dans quelques études [65]. L’association, ou la
substitution de l’aspirine par l’héparine est également discutée, avec un niveau de preuve qui reste encore très en deçà du
minimum souhaitable. Ces attitudes relèvent pour le moment
soit d’observations anecdotiques, soit de courtes séries et ne
sauraient donc être recommandées à plus large échelle avant
que des preuves plus consistantes aient été apportées. Néanmoins ces différentes hypothèses en cours de test laissent entrevoir la possibilité de sérieux changements de stratégie
dans la prochaine décade.
6.1. Prédire pour pouvoir prévenir
Le fait de disposer d’un traitement préventif pose le
problème de ses indications. La nécessité d’un traitement
très précoce, largement antérieur à tout symptôme maternel,
centre la question sur une prédiction précoce. Ce problème
n’est pas résolu à l’heure actuelle. La connaissance des
antécédents de la patiente a montré une bonne efficacité,
mais d’une part elle reste relativement empirique, d’autre
part elle n’est applicable qu’après que des accidents se
soient déjà produits, ce qui n’est pas satisfaisant. Nous ne
disposons d’aucun marqueur biochimique fiable à un stade
aussi précoce. Certains travaux laissent espérer qu’une
étude doppler puisse avoir une bonne valeur discriminative
entre les primipares qui auront ou non une prééclampsie.
Cette discrimination, si elle semble se confirmer, demeure
actuellement plus tardive que le terme souhaitable de début
du traitement. Cette prédiction précoce demeure donc l’un
des principaux challenges dans les années à venir.

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