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40-572

Traitement chirurgical des cancers
du côlon gauche
I. Pirlet, N. Mercier, J.-M. Fabre
La chirurgie cœlioscopique des cancers coliques n’obère pas les résultats dès lors qu’elle est pratiquée par
des chirurgiens ayant la maîtrise technique et pour des tumeurs non localement évoluées. Elle a permis
de réduire les durées de séjour et d’améliorer le confort postopératoire du patient, surtout si elle est associée à des programmes de réhabilitation rapide et possiblement de réduire l’incidence des complications
pariétales et des adhérences abdominales. En dehors de l’urgence, le traitement chirurgical d’un cancer
du côlon gauche est indiqué à l’issue d’un bilan d’extension complet comportant une coloscopie diagnostique, un scanner thoraco-abdomino-pelvien préférable à l’échographie hépatique avec radiographie
du thorax. La résection carcinologique par laparoscopie ou laparotomie emporte un segment colique
passant au minimum à 5 cm en aval et en amont de la tumeur, la totalité du mésocôlon en regard avec
une ligature proximale des vaisseaux permettant une lymphadénectomie adaptée. L’examen d’au moins
12 ganglions régionaux est recommandé. Lorsque la tumeur dépasse la séreuse colique (T4) et envahit
un organe adjacent, il est recommandé de pratiquer une exérèse en « monobloc ». L’approche cœlioscopique n’est pas recommandée en chirurgie d’urgence pour perforation ou occlusion sur cancer colique,
pour des tumeurs localement évoluées (T4). La prescription d’une immunonutrition préopératoire de 5 à
7 jours est recommandée chez tous les patients en cas de chirurgie digestive carcinologique majeure. Elle
doit être poursuivie en postopératoire chez les patients dénutris en préopératoire pendant 1 semaine ou
jusqu’à reprise d’une alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins nutritionnels.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Cancer colique gauche ; Colectomie par laparoscopie ; Colectomie par laparotomie

Introduction

Plan


Introduction

1



Principes opératoires

2



Résultats de la chirurgie
Morbimortalité après chirurgie ouverte et laparoscopique
Contre-indications à l’abord laparoscopique et conversion

2
2
2



Préparation du patient
Préparation colique
Antibioprophylaxie
Immunonutrition préopératoire
Prévention thromboembolique

3
3
3
3
3



Colectomie gauche par voie laparoscopique
Installation du patient, conditionnement, position des trocarts
Temps opératoires

3
3
4



Colectomie gauche par laparotomie

7



Situations particulières
Cancer occlusif du côlon gauche
Cancer perforé du côlon gauche
Cancer angulaire gauche
Colectomie pour polype dégénéré après polypectomie
endoscopique

7
7
8
8
9

EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif
Volume 8 > n◦ 4 > novembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0424(13)59220-X
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Les premières descriptions de colectomie cœlioscopique pour
cancer remontent au début des années 1990 [1, 2] . À partir de
1994, plusieurs essais internationaux randomisés ont été initiés :
le Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Patients
with Colorectal Cancer (CLASICC) trial en Angleterre, l’essai européen Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR)
et le Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) trial aux
États-Unis. La faisabilité technique et le respect des impératifs
carcinologiques ont été démontrés au travers des premières publications [3–6] . Au début des années 2000, les résultats préliminaires
des essais COLOR et COST montraient qu’il n’y avait aucune
différence entre colectomie cœlioscopique et colectomie conventionnelle concernant les impératifs carcinologiques (longueur
de pièce, nombre de ganglions examinés, marge de résection),
avec des avantages en faveur de la cœlioscopie en termes de
réduction du temps de séjour, de diminution de consommation d’antalgiques, de reprise alimentaire et de récupération plus
rapide [7–9] . Le temps opératoire moyen restait significativement
plus long en cœlioscopie.
En 2005, l’essai CLASICC retrouvait uniquement un bénéfice
pour la cœlioscopie dans la réduction du temps de séjour au
détriment d’un allongement du temps opératoire. La mortalité

1

40-572 Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche

et la morbidité postopératoires étaient équivalentes entre les deux
techniques [10] . L’essai COLOR en 2005 montrait une récupération
plus rapide des fonctions digestives grâce à la laparoscopie [11] .
De nombreuses méta-analyses [12, 13] ont confirmé :
• l’absence de différence entre colectomie laparoscopique ou par
laparotomie pour la morbimortalité postopératoire, pour les
critères d’une exérèse carcinologique ;
• les avantages de la chirurgie par laparoscopie au regard de
la récupération plus rapide, d’une moindre consommation
d’antalgiques, de la réduction du temps de séjour ;
• des temps opératoires moyens plus longs pour la colectomie par
laparoscopie, surtout en début d’expérience.
En 2005, la base de données Cochrane concluait que « la colectomie laparoscopique présentait des avantages réels chez des
patients sélectionnés et que si les résultats à long terme étaient
équivalents à ceux de la chirurgie conventionnelle, la voie d’abord
laparoscopique devrait être préférée » [14] .
En 2008, la Cochrane database a rapporté ces résultats à long
terme par l’analyse de 12 essais randomisés incluant 3346 patients.
Il n’y avait aucune différence significative entre cœlioscopie et
chirurgie ouverte pour les paramètres suivants : taux de récidive
tumorale locale (5,2 versus 5,6 %) ; taux de survenue de métastase
à distance (11,3 versus 13,6 %) ; taux de mortalité liée à l’évolution
tumorale (14,6 versus 16,4 %) ; taux global de mortalité (20,4 %
versus 23,6 %) ; taux d’éventration (7,99 % versus 10,9 %) ; taux
de reprise opératoire pour éventration (4 % versus 2,8 %) ; taux de
reprise opératoire pour brides (1,1 versus 2,5 %) [15] .
Les résultats de l’essai CLASICC ont été publiés en 2007 puis
2010 avec un suivi médian de cinq ans pour tous les patients. Il
n’y avait aucune différence significative pour la survie globale à
5 ans (55,7 % pour la cœlioscopie versus 62,7 % pour la chirurgie
ouverte), la survie sans récidive (64 % versus 57,6 %), le taux de
récidive locale et à distance, le taux de greffe pariétale. L’étude de
qualité de vie ne montrait pas de différence majeure entre les deux
techniques [16, 17] .
Parallèlement, les résultats de l’essai COST ont été publiés
en 2004 et 2007 avec un suivi médian de 7 ans, rapportant
aucune différence entre les deux techniques pour la survie
globale (76,4 % en cœlioscopie versus 74,6 % en ouvert), la survie sans récidive (69,2 % versus 68,4 %), le taux de récidive
(19,4 % versus 21,8 %) [18, 19] . Cette essai affirme à nouveau la
« non-infériorité de la chirurgie cœlioscopique » par rapport à la
chirurgie conventionnelle dans le traitement curatif des cancers
coliques.
En 2009, les résultats à long terme de l’essai COLOR sont publiés
avec un suivi médian de 53 mois, avec une survie globale et sans
récidive à trois ans de 81,8 et 74,2 % pour la colectomie laparoscopique versus 84,2 et 76,2 % par voie conventionnelle [20] .
Seuls Lacy et al. ont rapporté, en 2002 puis 2008 (suivi
médian de 95 mois), une amélioration de survie globale pour les
patients opérés sous cœlioscopie. L’analyse multivariée identifie deux paramètres indépendants influenc¸ant significativement
la survie globale (la présence d’une extension ganglionnaire
et le type de technique opératoire). Même tendance si l’on
considère la survie spécifique avec, en analyse multivariée,
trois paramètres indépendants (N+, technique opératoire et
taux d’antigène carcinoembryonnaire [ACE] préopératoire > 2,8).
Une nouvelle fois, seuls les patients atteints de tumeurs stade
III ont une amélioration significative de survie lorsqu’ils sont
opérés par cœlioscopie. L’explication pourrait résider dans
la préservation de l’immunité cellulaire, l’atténuation de la
réponse inflammatoire postopératoire, la manipulation tumorale minimale et le taux plus faible de complications sous
cœlioscopie [21, 22] .
Ainsi, la chirurgie cœlioscopique des cancers coliques n’obère
pas les résultats dès lors qu’elle est pratiquée par des chirurgiens
ayant la maîtrise technique et pour des tumeurs non localement évoluées. Elle a permis de réduire les durées de séjour et
d’améliorer le confort postopératoire du patient, surtout si elle est
associée à des programmes de réhabilitation rapide et de réduire
l’incidence des complications pariétales et des d’adhérences abdominales [23] .
Ainsi, si la colectomie par laparoscopie est progressivement
devenue la technique de référence, la colectomie par laparotomie

dite « par voie conventionnelle » n’en demeure pas moins une
alternative justifiée pour les chirurgiens ne maîtrisant pas suffisamment la technique laparoscopique.

Principes opératoires
En dehors de l’urgence, le traitement chirurgical d’un cancer
du côlon gauche est indiqué à l’issue d’un bilan d’extension
complet comportant une coloscopie diagnostique, un scanner
thoraco-abdomino-pelvien préférable à l’échographie hépatique
avec radiographie du thorax. En chirurgie laparoscopique, du fait
de la perte de palpation manuelle, il est capital de connaître le
plus précisément possible la topographie de la tumeur ; tout particulièrement lorsque la tumeur est de petite taille, n’entraînant
aucune rétraction séreuse, ou en cas de polype dégénéré parfois
initialement traité par polypectomie endoscopique. Le marquage
de la zone de polypectomie par des clips ou son tatouage peut
améliorer le repérage de la cible au même titre que l’utilisation
d’une endoscopie peropératoire. La distance entre la tumeur et
la marge anale mesurée lors de la coloscopie n’est pas toujours le
reflet de la réalité anatomique. Il faut être vigilant pour les tumeurs
situées aux deux extrêmes : angle colique gauche et charnière rectosigmoïdienne, et ne pas hésiter à faire un coloscanner pour un
repérage plus précis. Dans tous les cas, il faut garder pour principe d’ouvrir la pièce opératoire pour s’assurer de la présence de
la tumeur et pour évaluer les marges.
La résection carcinologique emporte un segment colique passant au minimum à 5 cm en aval et en amont de la tumeur, la
totalité du mésocôlon en regard avec une ligature proximale des
vaisseaux permettant une lymphadénectomie adaptée. L’examen
d’au moins 12 ganglions régionaux est recommandé. L’isolement
de la tumeur par une double ligature d’exclusion (no touch), la
ligature première des vaisseaux ne sont plus justifiés.
Lorsque la tumeur dépasse la séreuse colique (T4) et envahit un
organe adjacent (uretère, péritoine pariétal, anses grêles, duodénum, pancréas), il est recommandé de pratiquer une exérèse en
« monobloc » et surtout de ne pas séparer l’organe envahi de la
tumeur colique initiale au risque de contaminer la cavité abdominale par les cellules tumorales et de favoriser le développement
d’une carcinose péritonéale.
Pour les tumeurs de la charnière rectosigmoïdienne, la section
d’aval porte sur le rectum sus-péritonéal, à 5 cm sous la tumeur.
La dissection rectale postérieure passe entre le fascia pelvi et recti
permettant l’exérèse partielle supérieure du mésorectum.

Résultats de la chirurgie
Morbimortalité après chirurgie ouverte
et laparoscopique
La mortalité postopératoire (j0 à j30) est équivalente après colectomie par laparotomie ou laparoscopie. Une publication récente à
partir de la base de données franc¸aise (Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI]) a montré une réduction
significative de la mortalité postopératoire après colectomie laparoscopique pour cancer [24] .
Plusieurs études randomisées et méta-analyses ont démontré
une réduction de la morbidité postopératoire globale en faveur de
la laparoscopie [25] . Il n’y a cependant pas de différence démontrée
concernant les complications générales (infections pulmonaires
ou urinaires, complications cardiaques et thromboses veineuses
profondes) ou la survenue des fistules anastomotiques. Certains
auteurs ont au contraire rapporté un risque accru de complication
peropératoire lors des colectomies cœlioscopiques, et en particulier la survenue de plaies intestinales [26] .

Contre-indications à l’abord laparoscopique
et conversion
Les antécédents cardiorespiratoires ne représentent plus
des contre-indications absolues. Les conséquences du

2
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EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif

Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche 40-572

pneumopéritoine (hypercapnie, réduction du retour veineux,
diminution de la compliance pulmonaire) peuvent pour la plupart être compensées par des mesures anesthésiques simples, par
la réduction de la pression intra-abdominale sous 12 mmHg [27] . Il
a été montré que la colectomie pour cancer sous laparoscopie ne
majorait pas la morbimortalité postopératoire chez des patients
American Society of Anesthesiologists (ASA) III et IV [28] .
L’âge du patient n’influence pas le choix de la voie d’abord. La
mortalité et la morbidité sont majorées chez les patients de plus
de 70 ans, mais indépendamment de la voie d’abord choisie [29] .
L’obésité majore le risque de complications postopératoires,
quelle que soit la voie d’abord choisie. Elle n’est pas une contreindication à la laparoscopie mais le risque de conversion du fait de
difficultés techniques de dissection ou de difficultés ventilatoires
est plus important pour un body mass index (BMI) supérieur à 30.
L’approche cœlioscopique n’est pas recommandée en chirurgie
d’urgence pour perforation ou occlusion sur cancer colique, pour
des tumeurs localement évoluées (T4).
Les antécédents opératoires, même ceux effectués par laparotomie, n’empêchent pas une approche laparoscopique mais ils
imposent souvent un temps d’adhésiolyse préliminaire.
Les principales causes de conversion rapportées dans la littérature sont les mauvaises conditions opératoires (obésité,
antécédents chirurgicaux, hémorragies), la sous-estimation du
volume tumoral ou son absence de repérage. Le taux de conversion en fonction des séries et de leur expertise varie entre 5 et
20 %.

Préparation du patient
Préparation colique
La préparation mécanique du côlon est restée une pratique courante, voire incontournable pendant plusieurs décennies, basée
sur le principe de la limitation de la contamination peropératoire par le contenu intestinal et de ce fait la réduction du risque
de complications infectieuses anastomotiques ou pariétales. Traditionnellement, cette préparation était réalisée par ingestion
de laxatifs osmotiques de type polyéthylène glycol (PEG) ou de
phosphate de sodium [30, 31] . Le phosphate de sodium est mieux
toléré par le patient mais serait à l’origine de troubles électrolytiques [32, 33] . Un essai franc¸ais a également démontré qu’une
préparation par un sennoside associée à un lavement à la povidone iodée diluée à 5 % pouvait donner un meilleur résultat en
termes de propreté du côlon que le PEG, ainsi qu’une meilleure
tolérance en cas de sténose colique [34] .
Cependant, l’intérêt de cette préparation colique est très critiqué. Les recommandations de la Société franc¸aise de chirurgie
digestive (SFCD) publiées en 2005 [35] sur les soins périopératoires
préconisent l’absence de préparation colique mécanique systématique par PEG avant chirurgie colorectale élective (grade A).
Plusieurs études randomisées [36–40] ainsi qu’une récente métaanalyse [41] ont démontré l’inutilité, voire le caractère délétère de
cette préparation mécanique du côlon sur la réduction des fistules
anastomotiques ou des complications infectieuses pariétales, quel
que soit le type de préparation utilisé.

Antibioprophylaxie
La chirurgie colique correspond à une chirurgie propre (classe 1
d’Altemeier) en l’absence d’ouverture du côlon, ou le plus souvent à une chirurgie contaminée (classe 2 d’Altemeier) si le côlon
est ouvert en peropératoire. L’antibioprophylaxie s’applique donc
pour toute colectomie. Elle a pour but de limiter la prolifération
bactérienne et le risque d’infection du site opératoire [42] et doit
être administrée 30 minutes avant le début de l’intervention et
doit être répétée toutes les 2 heures pendant l’intervention. En
France, les recommandations de la Société franc¸aise d’anesthésie
et de réanimation (SFAR) ont été actualisées en 2010 et préconisent le schéma suivant pour la chirurgie colorectale : céfoxitine
2 g en intraveineuse lente, dose unique (si durée > à 2 h, réinjecter 1 g), aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases 2 g
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en intraveineuse lente, dose unique (si durée > à 2 h, réinjecter
1 g) ou en cas d’allergie : imidazolé + gentamicine 1 g (perfusion)
5 mg/kg/j, dose unique.

Immunonutrition préopératoire
La présence d’une pathologie cancéreuse constitue un facteur de risque de dénutrition. La présence d’une dénutrition
préopératoire constitue un facteur de risque indépendant de
morbimortalité postopératoire dans la chirurgie carcinologique
colique [43] . Son dépistage, son évaluation et un support nutritionnel thérapeutique adapté peuvent permettre de réduire ce
risque de complications [44] . L’immunonutrition ou pharmaconutrition consiste à utiliser des substrats non pas uniquement pour
leurs propriétés nutritionnelles mais pour leur fonction dans la
réponse à l’inflammation, l’immunité systémique ou locale (cellulaire ou humorale), la cicatrisation, les synthèses endocriniennes.
Les produits le plus souvent étudiés contiennent une association
d’arginine, de glutamine, d’acides gras polyinsaturés, oméga-3,
de nucléotides et de micronutriments antioxydants (vitamine E,
vitamine C, bêtacarotène, zinc et sélénium).
La prescription d’une immunonutrition préopératoire de 5 à
7 jours est recommandée chez tous les patients en cas de chirurgie digestive carcinologique majeure (grade A), par voie orale
si possible ou par voie entérale (sonde nasojéjunale) en cas
d’impossibilité [45] .
Elle doit être poursuivie en postopératoire chez les patients
dénutris en préopératoire pendant 1 semaine ou jusqu’à reprise
d’une alimentation orale assurant au moins 60 % des besoins
nutritionnels (grade A).
Les études ont montré une diminution des complications infectieuses postopératoires et de la durée de séjour principalement,
et secondairement de la mortalité dans certains sous-groupes de
patients.

Prévention thromboembolique
Elle doit prendre en compte le risque lié à l’intervention chirurgicale en elle-même : la chirurgie colique est considérée comme
une chirurgie abdominale majeure, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une
lésion néoplasique. Elle doit également prendre en compte le
risque lié au patient : obésité, âge, antécédents personnels. Le
cumul du risque chirurgical et lié au patient permet d’en déduire
le risque global.
En l’absence de prévention adaptée, le risque thromboembolique est évalué à 35 % en chirurgie colorectale, avec 3 %
d’embolies pulmonaires mortelles.
La chirurgie de résection colique pour cancer est considérée
comme une chirurgie abdominale majeure associée à un risque
thromboembolique élevé nécessitant la mise en place de bas antithrombotiques et l’injection d’héparine de bas poids moléculaire
à doses élevées en l’absence d’insuffisance rénale. Il s’agit d’une
recommandation de grade A de la SFAR. En ce qui concerne
la prévention mécanique, elle peut être réalisée à l’aide de bas
de contention ou d’une contention pneumatique intermittente
(CPI). La CPI n’a pas fait la preuve de son efficacité dans ce type
de chirurgie (recommandations de la SFAR en 2005).
En cas de chirurgie abdominale majeure carcinologique, la prolongation de la prophylaxie à 1 mois postopératoire permet de
réduire de 50 % les thromboses paracliniques sans augmentation
du risque hémorragique.

Colectomie gauche par voie
laparoscopique
Installation du patient, conditionnement,
position des trocarts
L’installation du patient et de l’équipe chirurgicale est reproduite sur la Figure 1. La position du patient est en décubitus dorsal,
jambes écartées légèrement fléchies, bras droit le long du corps.

3

40-572 Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche

a

1

4

3

5
2
b

Figure 2.

Exposition de la veine mésentérique inférieure.

c

Figure 1. Position de l’équipe et des trocarts. a. Assistant ; b. opérateur ;
c. instrumentiste ; 1. T1 : 10 mm ; 2. T2 : 5 mm 3. T3 : 5 mm ; 4. T4 : 5 mm ;
5. T5 : 12 mm.

Les mouvements de la table opératoire en position dite « de Trendelenburg » et en rotation latérale sont testés avant « champage »
pour vérifier l’absence de phénomène de glissement du patient.
À cet effet, il est préconisé d’utiliser soit des épaulières protégées
pour éviter des points de compression, soit un sanglage en croix
du patient à la table opératoire. Le drapage du patient sépare la
région abdominale de la région périnéale qui reste accessible pour
une anastomose par voie transanale. La mise en place d’une sonde
nasogastrique et d’un sondage vésical n’est pas systématique.
Figure 3.

Incision du péritoine pariétal postérieur.

Temps opératoires
Création du pneumopéritoine

Mobilisation de l’angle gauche

La technique recommandée est celle de l’open cœlioscopie
latéro-ombilicale droite en raison de son caractère sécuritaire.
L’utilisation de l’aiguille de Vérès est possible chez les patients sans
antécédents chirurgicaux. L’insufflation se fait ensuite progressivement jusqu’à atteindre une pression de 12 mm de mercure. Le
premier temps opératoire doit consister en une exploration de
la cavité abdominale à la recherche d’une contre-indication au
geste opératoire et/ou d’une extension locorégionale ou à distance
de la pathologie néoplasique : recherche de carcinose péritonéale,
de lésions hépatiques, repérage de la lésion néoplasique colique.
L’exploration permet d’apprécier le caractère fixé de la lésion ainsi
que son volume et l’envahissement potentiel des plans adjacents.

Elle doit être effectuée de fac¸on systématique afin de réaliser
une anastomose sans tension après exérèse de la pièce opératoire.
La mobilisation doit être complète et réalisée dans le premier
temps afin de limiter la taille de la laparotomie en cas de conversion. Une fois l’intestin grêle refoulé dans le flanc droit grâce au
roulis latéral de la table opératoire, l’angle duodénojéjunal est
exposé ainsi que la veine mésentérique inférieure (Fig. 2). Pour
ce faire, la pince en T3 attire vers le haut le mésocôlon transverse gauche et celle en T2 met en tension le mésocôlon gauche
vers le bas. Le péritoine pariétal postérieur est incisé en arrière
de la veine mésentérique initiant la dissection postérieure et centrifuge de l’angle gauche dans le plan de décollement du fascia
de Toldt gauche, laissant en arrière le pédicule génital et l’uretère
gauche (Fig. 3, 4).
Cette dissection est menée le plus loin possible sous cette tente
mésocolique jusqu’à atteindre la gouttière pariétocolique gauche
et le pôle inférieur de la rate. La veine mésentérique inférieure
est contrôlée au bord inférieur du pancréas par la mise en place
de clips (Fig. 5) ou par coagulation-section à l’aide d’un bistouri
ultrasonique, suivie par l’abaissement de la racine du mésocôlon
transverse gauche au bord inférieur du pancréas.
Le côlon peut ensuite être récliné vers la ligne médiane mettant en tension le ligament colopariétal qui est incisé de bas en
haut (Fig. 6, 7). On rejoint ainsi facilement le plan de dissection
postérieur.

Position des trocarts (Fig. 1)
En règle générale, nous utilisons cinq trocarts :
• un de 10 mm (T1) situé à l’ombilic ou légèrement décalé en
paraombilical droit, pour l’optique de 0◦ ou de 30◦ selon les
préférences ;
• trois trocarts de 5 mm pour les instruments opérateurs (pince
de préhension atraumatique, ciseau monopolaire, crochet, dissecteur ultrasonique, applicateur de clips), situés en sus-pubien
(T2), à l’hypocondre gauche (T3) et dans le flanc droit (T4) ;
• un trocart de 12 mm en fosse iliaque droite (T5) à distance de
l’épine iliaque, pour l’agrafeuse linéaire.

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Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche 40-572

Figure 4.

Figure 5.

Dissection centrifuge.

Division entre clips de la veine mésentérique inférieure.

Figure 7.

Jonction avec le plan de décollement postérieur.

Figure 8.

Décollement coloépiploïque.

Contrôle de l’artère mésentérique inférieure
On poursuit l’ouverture du péritoine pariétal vers le bas pour
repérer l’origine de l’artère mésentérique inférieure. Pour cela, la
pince en T3 tracte le moignon de la veine mésentérique inférieure,
celle en T2 tracte la boucle sigmoïdienne (Fig. 9).
Afin d’effectuer un curage ganglionnaire satisfaisant, l’artère
mésentérique inférieure est isolée 2 à 3 cm en dessous du troisième
duodénum, et sectionnée à environ 2 cm de son origine sur l’aorte
abdominale pour préserver le plexus nerveux hypogastrique supérieur (Fig. 10).
Le contrôle artériel est réalisé à la demande par clips, ligatures
ou agrafage linéaire de type vasculaire (Fig. 11).
En cas de lésion sigmoïdienne basse, il est possible de préserver
le pédicule colique supérieur gauche par la section du tronc des
sigmoïdiennes.

Section rectale

Figure 6.

Incision du ligament colopariétal.

La mobilisation de l’angle gauche est finalisée par
l’effondrement des attaches coloépiploïques, la pince en T3
tracte la corne gauche du grand épiploon et celle en T2 abaisse
l’angle gauche (Fig. 8).
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Elle doit être précédée par l’ouverture du mésorectum au
bistouri ultrasonique afin d’arriver au contact du rectum à la
hauteur désirée. La charnière rectosigmoïdienne est repérée grâce
à la disparition des bandelettes coliques. Une pince à agrafage
linéaire avec angulation possible facilite la section du rectum.
Elle est introduite par T5. La pince, munie d’un chargeur vert,
doit être introduite perpendiculairement au rectum grâce à la
traction de la charnière par une pince en T2. Il est important d’obtenir une tranche de section nette, sans angulation, en

5

40-572 Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche

Figure 9.

Exposition de l’artère mésentérique inférieure.

Figure 12.
dienne.

Section par agrafage linéaire de la charnière rectosigmoï-

Figure 13.
minale.

Mise en place de l’enclume pour une anastomose latéroter-

1

2

Figure 10. Curage ganglionnaire. 1. Artère mésentérique supérieure ;
2. rameaux nerveux du plexus hypogastrique supérieur.

utilisant un minimum de chargeur (Fig. 12). Une pince d’agrafage
semi-circulaire peut également être introduite par une courte laparotomie sus-pubienne qui servira ensuite à l’extraction de la pièce
opératoire.

Anastomose colorectale

Figure 11. Section par agrafeuse linéaire de l’artère mésentérique supérieure à 2 cm de l’ostium aortique.

L’extraction de la pièce opératoire se fait par une minilaparotomie en position sus-pubienne ou en fosse iliaque droite, reprenant
ainsi régulièrement une cicatrice d’appendicectomie par voie de
Mac Burney. La protection pariétale par mise en place d’une jupe
plastique ou d’un écarteur à anneau doit être systématique. La
lésion tumorale est repérée par la palpation, les marges d’exérèse
mesurées sur pièce fraîche.
Pour les cancers de la boucle sigmoïdienne ou de la charnière
rectosigmoïdienne, la section colique proximale porte sur le côlon
descendant sous-angulaire. Pour les cancers du côlon descendant,
la section colique est plus en amont et parfois sur le côlon transverse gauche. La section colique est précédée par l’ouverture du
mésocôlon en regard et l’hémostase de l’arcade bordante. Après
réalisation d’une bourse, l’enclume de la pince circulaire de diamètre au moins égal à 28 ou 29 mm est introduite au niveau de
l’extrémité proximale du côlon. Une anastomose latéroterminale
est possible lorsque la lumière colique est étroite et pour minimiser
le risque de sténose anastomotique (Fig. 13).

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Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche 40-572

Le côlon et l’enclume sont ensuite réintroduits à l’intérieur de
l’abdomen et la minilaparotomie refermée en deux plans aponévrotiques. Le pneumopéritoine est rétabli. Le corps de l’agrafeuse
circulaire est introduit par voie transanale après réalisation d’un
lavage de l’ampoule rectale. Le côlon d’amont avec l’enclume est
descendu en prenant soin de vérifier l’absence de torsion du mésocôlon, d’interposition dans l’anastomose de franges épiploïques,
d’interposition d’anses grêles en arrière de l’anastomose. Après
perforation de la paroi rectale par l’axe de l’agrafeuse circulaire,
l’enclume est emboîtée sur l’axe et fermée. L’anastomose transsuturaire est réalisée et la pince retirée. Des tests d’étanchéité, par
injection de sérum teinté de bleu dans l’ampoule rectale ou d’air
après avoir rempli la cavité pelvienne de sérum physiologique,
sont réalisés.

Drainage
En cas d’anastomose au niveau de la charnière rectosigmoïdienne ou du haut rectum et en dehors de difficultés techniques,
il n’y a pas d’intérêt à un drainage systématique. Il reste optionnel et doit être mis en place en cas d’étanchéité douteuse de
l’anastomose. Il s’agit d’un drainage non aspiratif (lame, drain
tubulé).

Colectomie gauche
par laparotomie
Classiquement, il s’agit d’une laparotomie médiane débordant l’ombilic ou d’une laparotomie transversale. Les étapes de
l’intervention sont identiques à celles de la colectomie par laparoscopie. La palpation manuelle autorise un repérage plus aisé de
la tumeur. La mobilisation des segments digestifs (angle colique
gauche, côlon descendant, charnière rectosigmoïdienne) respecte
les mêmes principes que ceux de la dissection laparoscopique,
limitée en arrière par le plan du fascia prérénal, en dedans le bord
droit de l’aorte, en dehors le ligament pariétocolique, en bas la
charnière rectosigmoïdienne. Les contrôles vasculaires de l’artère
et de la veine mésentériques inférieures sont réalisés par ligatures.
La section digestive d’aval porte au niveau de la charnière rectosigmoïdienne. Pour ce faire, la dissection franchit horizontalement
la partie supérieure du mésorectum pour rejoindre la paroi postérieure du rectum. La section rectale est mécanique ou manuelle
suivant le projet d’anastomose. En cas de section manuelle, il faut
éviter une contamination péritonéale. Il est souhaitable de positionner un clamp digestif sur le côlon quelques centimètres en
amont de la zone de section rectale et de laver le rectum avec une
solution bétadinée par voie transanale. Deux points sont passés
au bord droit et gauche du rectum, permettant la mise en tension
du moignon rectal.
La section colique se situe au moins à 5 cm en amont de la
tumeur. Elle est le plus souvent manuelle. En cas d’anastomose
colorectale mécanique, une bourse est réalisée au niveau de
l’extrémité colique pour maintenir l’enclume de l’agrafeuse circulaire.
Les étapes de l’anastomose colorectale mécanique par voie
transanale sous laparotomie sont identiques à celles effectuées par
laparoscopie. On s’attache à vérifier l’absence de tension du côlon
descendu, la bonne vascularisation du segment colique, l’absence
de rotation du côlon.
L’anastomose manuelle est préférentiellement réalisée au fils
résorbables 3/0 par deux hémisurjets, passés en plan total au
niveau rectal et en extramuqueux sur le côlon. La qualité de
l’anastomose est appréciée par la vérification des collerettes (en
cas d’anastomose mécanique) et par un test d’étanchéité que nous
réalisons systématiquement.
Le drainage n’est jamais effectué de principe, mais préconisé si
la dissection a été laborieuse, le champ opératoire hémorragique
(patient sous antiagrégant plaquettaire), les tissus fragiles.
Quelques points de péritonisation entre le bord du mésocôlon
gauche et le plan préaortique sont placés pour prévenir tout risque
d’incarcération de l’intestin grêle.
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Situations particulières
Cancer occlusif du côlon gauche
Éléments du diagnostic
L’occlusion est l’une des complications les plus fréquentes du
cancer du côlon. Entre 7 et 29 % des cancers colorectaux sont
diagnostiqués au stade d’occlusion [46, 47] , le plus souvent chez
des patients âgés, et pour des tumeurs localisées sur le côlon
gauche. L’occlusion représente un facteur indépendant de pronostic, du fait de la morbimortalité postopératoire plus importante
associée à la chirurgie en urgence [48, 49] et d’un plus mauvais
pronostic carcinologique [50] . Le scanner abdominopelvien est
l’examen de référence pour affirmer le diagnostic d’occlusion,
préciser la localisation et rechercher des signes de perforation
associés (en particulier un diamètre cæcal supérieur à 10 cm). En
l’absence de contre-indication, l’injection intraveineuse de produit de contraste permet de détecter des signes de souffrance
intestinale secondaires et de rechercher d’éventuelles localisations
secondaires. Une opacification basse peut être réalisée pour apporter des précisions sur la nature de l’obstacle. Si les conditions le
permettent, une coloscopie courte réalisée à basse pression peut
permettre de confirmer l’origine néoplasique de l’occlusion. Elle
est contre-indiquée en cas de signes cliniques ou radiologiques de
perforation associés.
Les conséquences métaboliques de l’occlusion (déshydratation,
troubles ioniques) doivent être recherchées et corrigées.

Options thérapeutiques
La difficulté de prise en charge des cancers coliques gauches
en occlusion est liée au caractère d’urgence, empêchant une préparation optimale préopératoire du patient et au stade souvent
avancé de la maladie. À la différence des occlusions survenant sur
le côlon droit, le plus souvent traitées par une colectomie droite
qui peut être élargie avec anastomose iléocolique en un temps,
il existe plusieurs stratégies possibles, en un ou plusieurs temps,
pour les occlusions néoplasiques coliques gauches. Le choix de
l’intervention dépend de la localisation tumorale, de sa résécabilité, de l’état général du patient et de ses comorbidités et de
l’expérience du chirurgien.

Colostomie de proche amont
La colostomie est réalisée au niveau de la partie mobile du
côlon située en amont de la lésion (côlon sigmoïde ou côlon
transverse), après repérage cutané, par une courte laparotomie
élective [51] . Cette voie d’abord est contre-indiquée en cas de suspicion de péritonite par perforation diastatique ou d’occlusion du
grêle. Le segment colique doit être extériorisé sans traction. Le
mésocôlon est traversé au ras de la séreuse colique en prenant
soin d’éviter toute lésion vasculaire du méso, en particulier des
arcades bordantes. Une baguette ou un drain rigide est alors passé
au travers de l’orifice pratiqué dans le mésocôlon. Le côlon est
ensuite ouvert et ourlé à la peau par des points séparés de fil résorbable. La perméabilité des deux segments de la stomie au travers
de l’aponévrose doit être vérifiée par l’introduction d’un doigt
sans difficulté dans chacun des deux jambages. La colostomie latérale une fois en place permet de réaliser le bilan complet de la
maladie néoplasique, et notamment la réalisation d’une coloscopie complète après préparation colique en amont et en aval de
la stomie afin de ne pas négliger une ou plusieurs lésion(s) synchrone(s). Il s’agit d’un geste chirurgical facilement reproductible,
permettant la levée rapide de l’occlusion, chez des patients souvent déshydratés et dénutris, dont il convient d’optimiser l’état
général avant de réaliser une chirurgie d’exérèse carcinologique
adaptée. L’exérèse de la tumeur est le plus souvent réalisée entre
8 et 15 jours plus tard dans le décours de la même hospitalisation, emportant le segment mis en stomie, avec rétablissement de
la continuité dans le même temps opératoire. La stomie peut être
laissée en place pour permettre, le cas échéant, le temps de la réalisation d’un traitement néoadjuvant ou en cas de non-résécabilité.

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40-572 Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche

Intervention de Hartmann
Elle consiste à réaliser une résection segmentaire du côlon
gauche emportant la tumeur sans rétablissement de la continuité,
avec agrafage du moignon rectal et mise en stomie terminale du
côlon d’amont. Cette intervention est réalisée par une laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée en sus-ombilical. Elle
débute par une exploration de la cavité abdominale, à la recherche
de lésions secondaires. Le temps de décollement pariétocolique
gauche, la dissection du mésocôlon, les sections vasculaires et
le curage ganglionnaire sont les mêmes que dans la colectomie
gauche classique et doivent obéir aux principes de la chirurgie
carcinologique. Le décollement coloépiploïque et l’abaissement
de l’angle colique ne sont pas obligatoires si la tumeur est localisée sur le côlon sigmoïde et que le côlon d’amont peut être amené
en stomie sans traction. La section rectale est réalisée à la pince
mécanique linéaire après lavage du rectum. Le moignon rectal
agrafé est renforcé par un surjet. Le côlon proximal est amené en
stomie directe à distance d’un relief osseux et ourlée à la peau. Un
drainage est laissé en place au contact du moignon rectal.
La morbidité et la mortalité postopératoires et la survie à distance semblent similaires à celles d’une colostomie première [52] .
Le rétablissement de la continuité digestive ne peut cependant
être envisagé que trois mois plus tard, obligeant le patient à la
gestion de la stomie durant ce délai.
Résection–anastomose protégée
La colectomie associée à une anastomose en un temps impose,
du fait du risque accru de fistule anastomotique en présence
d’un côlon distendu et chargé de matières, la réalisation d’un
lavage colique peropératoire par irrigation antérograde du côlon
d’amont. Cette procédure est plus longue et ne permet pas
l’exploration de potentielles lésions synchrones. Cette intervention doit être réservée à des situations sélectionnées, en l’absence
de comorbidités et en présence d’un chirurgien spécialisé expérimenté [53, 54] .
Colectomie subtotale
Elle n’est indiquée qu’en présence d’une souffrance ischémique
ou d’une perforation diastatique du côlon droit ou en présence
d’une deuxième localisation tumorale synchrone sur le côlon.
Les règles de résection doivent être respectées pour l’exérèse
du segment colique porteur de la tumeur. Le rétablissement de
continuité est réalisé dans le même temps opératoire, par une
anastomose iléorectale, réduisant le risque de fistule anastomotique sur un côlon plein et distendu. Tout comme la colectomie
segmentaire avec irrigation colique peropératoire, cette intervention possède l’avantage théorique d’éviter au patient la présence
d’une stomie, même temporaire. À l’inverse, elle évite le risque
de méconnaissance d’une autre localisation tumorale synchrone.
Une étude randomisée ayant comparé ces deux techniques avait
retrouvé les mêmes taux de mortalité et de morbidité postopératoires et le même taux de fistules [55] . Toutefois, le résultat
fonctionnel à long terme de la colectomie subtotale est moins
bon, comprenant un nombre de selles/24 h plus important, une
diarrhée chronique et des selles nocturnes plus fréquentes.
Stent
La mise en place radiologique ou endoscopique d’un stent
colique autoexpansible en cas de tumeur colique gauche occlusive
peut être envisagée à visée palliative, en cas de non-opérabilité
ou de non-résécabilité de la tumeur, ou dans le but de lever
l’occlusion temporairement et de pouvoir réaliser la colectomie
en un temps, après préparation du patient et réalisation du bilan
oncologique complet ou éventuellement d’un traitement néoadjuvant [56–58] .
Les complications potentielles de la mise en place de ces stents
sont la perforation (3,8 %), la migration (11,8 %) et la récidive de
l’occlusion (7,3 %).
Deux études randomisées contrôlées ont été publiées récemment, comparant la mise en place d’un stent préopératoire à la
chirurgie première en urgence [59, 60] . Elles n’ont pas démontré
d’avantage en termes de réduction du risque de mise en place
de stomie, et ont mis en évidence le risque de perforation tumorale par la prothèse. Les résultats oncologiques à long terme sont
encore peu connus.

À ce jour et en dehors des indications palliatives, la mise en
place de stents en préopératoire doit être réservée à des situations
sélectionnées.

Cancer perforé du côlon gauche
Perforation tumorale
La perforation est une complication rare du cancer colique,
associée à un pronostic oncologique défavorable [61, 62] principalement dû à un stade de découverte tardif de la maladie, mais surtout
à la morbimortalité postopératoire importante de la chirurgie du
cancer colique en urgence associée à celles du sepsis et de la péritonite [63] . Les règles d’exérèse carcinologique doivent être respectées
si les conditions locales le permettent pour améliorer la survie à
long terme du patient [64–66] . En cas de perforation de la tumeur primitive, une colectomie gauche est réalisée, respectant les marges
de résection et le curage ganglionnaire complet. Le rétablissement
de la continuité digestive est le plus souvent contre-indiqué en
raison des conditions locales (péritonite, carcinose) et de l’état
général du patient. Classiquement, une colostomie terminale
d’amont avec abandon du moignon distal selon Hartmann est
réalisée. La mise en stomie en « canon de fusil » des segments
d’amont et d’aval, quand elle est techniquement possible, possède l’avantage théorique de faciliter le rétablissement futur de la
continuité digestive.

Perforation diastatique
L’autre cas de figure est la perforation colique à distance de la
tumeur primitive, le plus souvent par perforation diastatique du
cæcum secondaire à une tumeur occlusive du côlon d’aval. Dans
cette situation, le traitement de choix reste la résection carcinologique première du segment colique gauche emportant la tumeur,
avec ou sans extension de la résection au segment perforé, sans
rétablissement de la continuité. Le choix dépend de l’aspect du
côlon sur lequel survient la perforation : si le côlon droit n’est pas
ischémique, il peut être extériorisé en stomie. En cas d’ischémie,
une colectomie totale ou subtotale est indiquée, emportant la
zone perforée et la zone tumorale.

Cancer angulaire gauche
Les particularités de ce type d’exérèse sont liées aux rapports
étroits entre la tumeur et les organes adjacents (en particulier la
rate) et à la réalisation en fin d’intervention d’une anastomose
colocolique le plus souvent manuelle.
Si la colectomie angulaire gauche est programmée par voie laparoscopique, le positionnement des trocarts autres que le trocart
d’optique, diffère :
• le deuxième trocart T2 de 5 mm est positionné en épigastrique
permettant l’introduction d’une pince à préhension ;
• le troisième trocart T3 de 5 mm également est positionné au
niveau du flanc gauche, en regard de l’ombilic, le plus latéralement possible ;
• le quatrième trocart T4 de 5 mm est placé en triangulation avec
le trocart d’optique et T5 au niveau du flanc droit en regard de
la ligne mamelonnaire ;
• le cinquième trocart T5 de 12 mm au niveau de la partie basse
du flanc droit.
Une fois l’angle duodénojéjunal et la veine mésentérique inférieure repérés, la dissection débute en arrière de la veine entre le
fascia de Gerota en arrière et le mésocôlon gauche en avant et progresse de dedans vers en dehors pour atteindre la gouttière pariétocolique gauche. L’artère colique supérieure gauche est ensuite
repérée à sa naissance de l’artère mésentérique inférieure puis
contrôlée par clips. La veine mésentérique inférieure est à son tour
clippée et sectionnée. Il s’ensuit la section du mésocôlon gauche
à l’aide du bistouri ultrasonique, en regard de la zone de section colique d’aval. Le mésocôlon transverse est sectionné au bord
supérieur du pancréas permettant ainsi d’accéder à l’arrière cavité
des épiploons. Le décrochage complet de l’angle colique gauche
est ensuite complété par le décollement coloépiploïque et la libération de la partie haute de la gouttière pariétocolique gauche.

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Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche 40-572

Une minilaparotomie est réalisée au niveau du flanc gauche par
une incision transverse gauche d’environ 6 cm. La paroi abdominale doit être protégée par la mise en place d’une jupe. Les deux
segments coliques d’amont et d’aval sont alors extériorisés. La palpation du côlon permet le repérage de la lésion et apprécie les
marges d’exérèse.
Le côlon est ensuite sectionné en amont et en aval de la lésion
puis le rétablissement de la continuité est effectué le plus souvent par une anastomose colocolique terminoterminale à l’aide
de surjets de fils résorbables. D’autres options sont possibles, en
particulier les anastomoses mécaniques à l’agrafeuse linéaire, latérolatérales. Dans tous les cas, l’anastomose doit porter sur des
extrémités coliques bien vascularisées et en l’absence de traction.
La brèche du mésocôlon est refermée pour éviter toute incarcération d’anses grêles en arrière du côlon.

Colectomie pour polype dégénéré après
polypectomie endoscopique
La colectomie est recommandée chaque fois que la polypectomie endoscopique pour polype dégénéré est jugée insuffisante (polypectomie incomplète, envahissement de la zone
d’implantation, marge de résection limite, extension à la sousmuqueuse sm2, sm3). Le problème ici est le repérage de la lésion
et ce d’autant plus que le patient est opéré sous laparoscopie.
Plusieurs techniques sont possibles pour faciliter ce repérage :
tatouage à l’encre ou au vert d’indocyanine [67] , clips endoscopiques, endoscopie peropératoire [68] . Dans tous les cas, il est
recommandé d’ouvrir la pièce opératoire pour retrouver la cicatrice de polypectomie et vérifier les marges de résection.

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I. Pirlet.
N. Mercier.
J.-M. Fabre (jm-fabre@chu-montpellier.fr).
Service de chirurgie digestive A, Centre hospitalier régional universitaire, Hôpital Saint-Eloi, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pirlet I, Mercier N, Fabre JM. Traitement chirurgical des cancers du côlon gauche. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2013;8(4):1-10 [Article 40-572].

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Ouverture du ligament pariétocolique et décollement coloépiploïque.
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Mobilisation du côlon gauche.
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Ouverture de la racine primaire du mésosigmoïde et identification de l'artère mésentérique inférieure.
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Section par agrafage de l'artère mésentérique inférieure à 2 cm en aval de l'aorte.
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Dissection de la charnière rectosigmoïdienne et section rectale.
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