Bulletin Adhésion 2016 Démographie Responsable .pdf


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Démographie Responsable
Bulletin d’adhésion 2016
Association Démographie Responsable
BP 2003
83060 TOULON CEDEX
http://www.demographie-responsable.org
Nom et prénom de l'adhérent (*) : ……………………………………
Date de naissance : . . . / . . . / . . . . . .
Adresse
Rue : …………………………………………………………
Ville : ……………………........................................
Code postal (*): ………
Pays (*): ………….
Adresse mail (*) : ……………………………………
(Afin de recevoir la lettre d’information)

Profession : ……………………………
Montant de la cotisation 2016 (montant libre, base 20 € ) : . . . . . €
Date : . . . / . . . / . . . . . .
Signature :
(*) Champ obligatoire
Bulletin à renvoyer à l'adresse indiquée avec le règlement à l'ordre de
Démographie Responsable


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