Demande d'adhesion2016 .pdf

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Demande d’adhésion ou renouvellement 2016

Carte jeune

25 $

(moins de 18 ans au 1er janvier 2016

15 $ si payé avant le 1er avril 2016

35 $

Carte régulière
er

er

(18 ans et plus au 1 janvier 2016)

25 $ si payé avant le 1 avril 2016

Nom

Prénom

Adresse
Ville

Code postal

Téléphone

Cellulaire

Adresse courriel
Date de naissance (jour/mois/année)

/

/

Numéro de membre FEQ

Expiration

Renseignements sur votre monture (ou vos montures) pour la saison 2015 :
Renseignements

Cheval #1

Cheval #2

Nom

Race
Numéro d’enregistrement
Numéro de méritas de la
FEQ
obligatoire
Autorisation de diffusion
J’autorise à ce que l’APEQ utilise des extraits vidéo, des photos et des bandes sonores tirés des activités de l’APEQ
ou encore des activités auxquelles l’APEQ est associée tant au niveau régional que provincial. Tout cela dans le but
de produire du matériel promotionnel qui pourrait être diffusé par différents médias au Québec. Il est bien entendu
que personne ne touchera de cachet pour les séquences qui pourraient paraître éventuellement.

Signature du membre

Signature de l’autorité parentale



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