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Bulletin réponse rassemblement .pdf


Nom original: Bulletin réponse rassemblement.pdf
Auteur: BRISY TAXI

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INSCRIPTION OBLIGATOIRE (Voir options ci-dessous)
Coupon réponse à retourner à : Romuald BRISY – 14 bis rue de Paban – 17100 LES GONDS
Pilote :
Immatriculation :
Adresse :

Passager :

Moto :
Tél :

Nom du Moto Club, du Forum Moto, ou autres (indiquer si FFM) :
Je soussigné, en mon nom et celui de mon (ma) passager(e), déclare m'inscrire au rassemblement des
Motards Solidaires des 28 et 29 Mai 2016, et dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d'incident
ou d'accident pouvant survenir du fait de ma responsabilité au cours de cette journée. En outre je certifie mon
permis de conduire valide, et mon véhicule assuré et conforme au Code de la Route. (cocher après lecture)
Je reconnais également avoir pris note qu’un site gratuit pour camper m’est proposé. Je dégage ainsi les
organisateurs de toute responsabilité, en cas d’accident ou de mise en danger d’autrui, en dehors du site de la
manifestation, à savoir le château de Thénac. (cocher après lecture)

Formules proposées : (Plusieurs choix possibles)
Balade Samedi (Entre Terre et Océan)
Balade Dimanche (Découverte des vestiges Gallo-Romain)

OUI
OUI

NON
NON

Balades seules (Uniquement pour CEUX qui ne prennent aucun repas)
Par casque et par balade
……. X 2,00€, soit

…………….€

Repas du Samedi 28 Mai (soir)
Petit-Déjeuner du Dimanche 29 Mai
Repas du Dimanche 29 Mai (midi)

…………….€
…………….€
…………….€

……. X 12,00€, soit
……. X 4,00€, soit
……. X 10,00€, soit

Ci-joint le chèque de participation de …............. € établi à l’ordre de MOTARDS SOLIDAIRES
Date et signature :


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