Guide Des Urgences Médicales Et Chirurgicales anemf 2014 .pdf



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Guide ces
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méd urgicales
DEs

ET

Chir

Directeur de publication
Mathieu Levaillant
Directeur de REDACTION
DOMINIQUE PATERON
chargee de partenariat
CECILIA COFAIS
MISE EN PAGE
A. STOCKER, N. ROMAIN-SCELLE, M. LEVAILLANT
IMPRESSION
VEOPRINT

ANEMF C/o fage
5, rue frederick lemaitre 75020 PARIS
TEL. : 01 40 33 70 72 fAX : 01 40 33 70 71

Edito 0
LISTE DES AUTEURS
Pr ADNET Frédéric – SAMU 93 – Hôpital Avicenne - Bobigny
Pr AMAR Jacques – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Pr AMBROSI Pierre – Service de médecine interne et thérapeutique – Hôpital Sainte Marguerite Marseille
Pr BARRAT Christophe – Service de chirurgie générale – Hôpital Jean Verdier - Bondy
Pr BATARD Eric – Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr CARION Alain – Service de réanimation médicale – Hôpital Cochin – Paris
Pr CARPENTIER Françoise – Service des urgences – CHU de Grenoble - Grenoble
Pr CHAMONTIN Bernard – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Dr DEBUC Erwan – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Pr DEQUIN Pierre-François – Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau –
Tours
Dr DUMAS Florence – Service des urgences – Hôpital Cochin - Paris
Pr DUROCHER Alain –Centre de Réanimation– CHRU de Lille – Lille
Dr GOFFINET Nicolas - Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr HALIMI Jean-Michel – Service de néphrologie–Immunoclinique – Hôpital Bretonneau - Tours
Dr HINGLAIS Etienne – Service des urgences – Hôpital Bicêtre - Paris
Dr LEDOUX Geoffrey – Centre de Réanimation – CHRU de Lille – Lille
Pr LEJONC Jean-Louis – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor - Créteil
Dr MAIGNAN Maxime - Service des urgences – CHU de Grenoble – Grenoble
Dr MANAMANI Jafar – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine – Paris
Dr MERCIER Emmanuelle - Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau – Tours
Dr MONTASSIER Emmanuel – Service des urgences – CHU de Nantes – Nantes
Dr MOUSTAFA Fares - Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Pr PATERON Dominique – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Dr PREAU Sébastien – Centre de Réanimation – CHRU de Lille - Lille
Pr ROUPIE Eric – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor – Créteil
Pr SCHMIDT Jeannot – Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Dr TAZAROURTE Karim – Service des Urgences, Pavillon N – CHU Edouard Herriot – Lyon
Dr YORDANOV Youri – Service des Urgences – Hôpital Saint Antoine

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

5

0 EDITO

Ce guide a été conçu avec des principes simples et solides :
pour laquelle le malade vient aux urgences et non pas par sa pathologie
mettre en avant les pièges diagnostiques et de la prise en charge des
malades consultant aux urgences
aborder de façon plus complète les aspects thérapeutiques de cette

Les auteurs du guide se sont efforcés de donner des informations conformes aux

Ce guide repose certes sur la compétence mais aussi la bonne volonté des auteurs,

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Dominique P
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Professeur
HE
ALAIN DUROC
Professeur

6

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

MOT DU PRESIDENT
Edito 0
Cher(e)s étudiant(e)s,

, vous passerez une grande partie de vos études sur

Avec la mise en place de la réforme de notre formation

A travers ce Guide des Urgences Médico-Chirurgicales, nous espérons que vous aurez
toutes les cartes en main pour vous épanouir pleinement dans le cadre de la formation

1 - ANGERS

nt - DFASM
NT - PREside

AILLA
MATHIEU LEV

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

7

0 SOMMAIRE
MOT DU PREsident
Chapitre 1 : Accueil et tri
Accueil et tri aux urgences

10
12

Chapitre 2 : douleurs thoraciques
Syndromes coronaires aigus
Dissection aortique

15
21

Chapitre 3 : dyspnées aiguës
27
28
Œdème aigu du poumon - Schéma

chapitre 4 : syndromes douloureux abdominaux

Sepsis intra-abdominal : appendicite
Sepsis intra-abdominal : péritonite

Ulcère gastroduodénal
Grossesse extra-utérine

71
73
75
77
79
80
83
85
87

Chapitre 5 : syndromes génito-urinaires
Colique néphrétique

88
92

Sepsis urinaire : cystite simple
98
100
102

8

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SOMMAIRE
Edito 0
chapitre 6 : malaise et coma
Syncopes
Crise convulsive
Coma

107
112
117
118
122

Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque : prise en charge

chapitre 7 : choc
Choc anaphylactique

chapitre 8 : agitation
Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse

128
130
132
133

chapitre 9 : intoxications médicamenteuses

chapitre 10 : Urgences métaboliques
Le diabétique aux urgences
Diabète décompensé : hyperosmolarité
Diabète décompensé : acidocétose

151
155
158

Déshydratation
Hyperkaliémie
Hypokaliémie
Hypercalémie
Hyponatrémie

170
172

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

9

0 sommaire
MOT DU PREsident
chapitre 11 : urgences neurologiques

Hémorragie méningée

178
180
182

Chapitre 12 : urgences rhumatologiques
Névralgie cervicobrachiale

192
198
200
202

chapitre 13 : traumatologie
Petites plaies
Prévention du risque tétanigène des plaies
Traumatismes crâniens
Traumatismes rachidiens
Traumatismes du coude
Traumatismes du poignet
Traumatismes de la hanche
Traumatismes du genou
Traumatismes de la cheville

208
213
218
222
225
229
232
235
239

Chapitre 14 : divers
Hypothermies
Décision de traitement devant un AES
Traitement de la douleur aux urgences
Transfusion de culots globulaires
Transfusion de concentrés plaquettaires

10

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

250
255
259

SOMMAIRE
Edito 0

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

11

chapitre 1

i
r
t
t
e
l
i
e
u
c
c
a
nces - D.
e
g
r
u
x
u
a
i
r
t
t
e
il
accue

Pateron

Tri des malades

température, marbrures

Information

Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences

12

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Immédiat

Déchoquage immédiat
u1

lieu d’installation

SAMU

Coma

Etat de choc

Arrêt Cardiaque

Déchoquage ou box
u2

En priorité après

SAT < 95%

Convulsions
Polytraumatisé
Hémorragie digestive
extériorisée
Cyanose dyspnée
Douleur thoracique
Agitation extrême
sation psy
PAS> 200mmHg ou
<90mmHg
PAD> 100mmHg

2 - Urgence relative

5 - consultation sans rdv

Etat clinique stable
Etat clinique stable
Recours au plateau
Absence de recours au
technique
plateau technique
possible

4 - consultation sans RdV

EVA > 3

Diabète

u3

u4

< 120 min

Constantes normales

u5

ORIENTATION
POTENTIELLE
vers
une consultation après
avis médical

Douleurs peu intenses Absence de signes
entrant dans le cadre
EVA < 3
de propriété 3
Douleurs abdominales
Constantes normales
Traumatologie
Douleurs ostéoarticlaires
courante

Absence de signes
Absence de signes
entrant dans le cadre
entrant dans le cadre
de propriété 3
de propriété 2

3 - consultation urgente
Etat évoluant habituellement lentement ;
Fonctions vitales
toléré correctement ;
Une
ou
plusieurs
respectées, la maladie
état clinique stable
grandes fonctions
ou les lésions sont
Recours au plateau
vitales sont atteintes
potentiellement graves
technique

1 - Urgence Absolue

prise en charge médicale

exemples

définition

priorités

Classification infimière aux urgences

accueil et tri
1

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

13

chapitre 2

s
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u
q
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a
r
o
h
t
s
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u
o
d

racique o
h
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u
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u
o
l
u
o
d
ndrome
diagnostic d’un sy

D. pateron

localisation de la douleur

Rétrosternale

Migratrice

Basi-thoracique
latéralisée

En hémiceinture :
Zona
Tassement vertébral
Tumeur
Localisée
aux
articulations
chondrocostales, manubriosternales
ou sternoclaviculaires :
Syndrome de Tietze

Douleur constrictive :
angor
Prolongée : IDM
Dissection aortique :
douleur prolongée,
avec irradiation dorsale
descendante

Gêne thoracique provoquée et/ou renforcée par :
Inspiration : péricardite
RGO
Déglutition : spasme œsophagien

Infection chondrosternale

:
Embolie pulmonaire
Epanchement pleural
Pneumothorax
Pneumonie infectieuse

Douleur initialement extra thoracique
Lithiase vésiculaire
Ulcère gastroduodénal

14

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

pariétale

douleurs thoraciques
s aigus e
ir
a
n
o
r
o
c
s
e
m
o
r
Synd

2

F. Lapostolle

D
Les syndromes coronaires ont en commun des facteurs de risque cardio-vasculaires, le motif de

Terrain, facteur de risque

Motif de recours
Présentation clinique

Diagnostic
ECG et biologie

SCA avec sus-décalage du segment ST

SCA sans sus-décalage du segment ST : plusieurs formes électrocardiographiques sont

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

15

2 douleurs thoraciques
Particularités : le diagnostic de sus-décalage du segment ST peut être porté y compris en

Évolution
Éléments de gravité

Traitement
Le recours au SAMU-Centre 15 est associé aux délais de prise en charge les plus courts, aux taux

Traitement antalgique, traitement anti-ischémique, traitement anticoagulant, traitement antiagrégant

Dans le cas du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

les 12 heures dans les cas de gravité intermédiaire, si la douleur thoracique persiste ou réapparait ou

Surveillance et monitorage
électrocardioscope

16

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

douleurs thoraciques

2

Traitement antalgique et anti-ischémique
oxygénothérapie uniquement en cas de désaturation

Traitement antiagrégant
seconde molécule peut-être le clopidrogel ou le prasugrel voire le ticagrelor en fonction du type de

Traitement anticoagulant
La bivalirudine et le fondaparinux sont actuellement recommandés en première intention respectivement

Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST

Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST

NB : pour toutes ces molécules, pour plus de détails, se référer aux contre-indications et précautions

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

17

2 Douleurs thoraciques
Hamontin
C
.
B
,
r
a
m
A
J.
e
u
iq
dissection aort
En pratique, il faut distinguer :
La dissection de type A :

La dissection de type B :
Le risque de rupture est moins important que dans le type A
Points importants
Diagnostic
Il est évoqué sur 3 éléments :
La douleur :
Atroce, caractérisée par son intensité
Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment
dans le dos
coronaires
Le contexte :
La maladie de Marfan sera évoquée devant :
des antécédents familiaux
un allongement excessif des membres
une arachnodactylie
une cyphoscoliose
Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
Autres arguments diagnostiques
Une asymétrie tensionnelle

Démarche diagnostique

18

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

douleurs thoraciques

2

Préciser son extension
Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :
un patient sédaté
allergiques et la fonction rénale
Autres examens envisageables :
invasif disponible
Pièges
Nécrose myocardique
Péricardite

Infarctus viscéral
Pronostic

Traitement
Dans tous les cas, quatre impératifs :
Manœuvres de réanimation en cas de choc
Calmer la douleur

et biologique :

Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste

En fonction du type de la dissection et de son évolution :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

19

chapitre 3

s
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u
g
i
a
s
dyspnée
Diagnostic d’une dyspnée aiguë - PF. Dequin, E. Mercier
Polypnée ample sans
anomalie auscultatoire

signes de gravité :

battement des ailes du nez, respiration abdominale
tachycardie, chute de la pression artérielle,
marbrures
Si la situation est critique :

Acidose métabolique
Choc
Anémie

veineuse périphérique

Dyspnée respiratoire
bruyante (cornage)
œdème de Quincke
adrénaline 0.5 mg SC ou 0.1
mg IV
ingestion de caustique
épiglottite
Claforan® 1 g IV
position assise
ORL
tumeur
sténose post intubation
corps étranger
+/- manœuvre de Heimlich
paralysie dilatateurs

dyspnée expiratoire

Coma

sibilants ou
ronchi

crépitants

Décompensation
BPCO
Asthme
OAP
Attention

OAP
Pneumopathie
infectieuse
Fibrose

asymétrie
auscultatoire

nage si mauvaise tolérance
Atélectasie
Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

OPA

À part :
embolie pulmonaire
polysymptomatique
contexte, facteur de
risque
hypoxie, signe radio,
discrets
signes droits

Dans tous les cas :
-

20

encombrement diffus

dyspnées aiguës

3

ercier

quin, E. M
e
D
F.
P
e
m
h
t
s
’a
d
Criste

Points importants
traitement
Orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial
Mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP)
Traitement en urgence

charge très différente
pour le patient : le rassurer en restant très calme

:
:
Cliniques :
voire parole impossible
sueurs
cyanose
agitation ou obnubilation
collapsus
silence auscultatoire
DEP < 150 L/min
Gazométrie :

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

21

3 Dyspnées aiguës
Traitement
Crise simple sans signe de gravité
Rester calme, rassurer le patient
par lunettes pour SpO2 > 95%
Nébulisation de broncho-dilatateurs :
ß2-mimétiques

prednisone 1mg/kg per os
heure

de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement

comme une crise grave, avis du réanimateur

Crise avec signes de gravité
Nébulisation de broncho-dilatateurs :

Perfuser le patient pour :
hydratation
expansion volumique
corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg

surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive
évalués :
sulfate de magnésium en perfusion IV

22

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

Ventilation mécanique en dernier recours

Le patient devra de toute façon être hospitalisé
Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile
conduire aux urgences sans tarder
En cas de gêne intense : appeler le 15

Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile
Corticoïdes par inhalation béclométasone: 2 bouffées de 250 µg matin et soir, sans interruption
si elle persiste
symptomatologie quotidienne, remplacer le salbutamol par salmétérol: 2 bouffées matin et soir,

Appareil tenu horizontalement
Bien serrer les lèvres pour éviter les fuites
Prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

23

3 dyspnées aiguës
. Durocher
A
,
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.
G
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u
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diogénique - S.
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u
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l’œdème a

Points importants

Diagnostic
:
Interrogatoire
polypnée intense avec orthopnée et angoisse, précédée par un grésillement laryngé, toux
quinteuse, expectorations inconstantes, rosées et mousseuses
Examen clinique
patient assis dans son lit, cyanose des extrémités et sueurs profuses
crépitants bilatéraux prédominant aux bases avec disparition du murmure vésiculaire,

Examens complémentaires
SpO2 et GDS : SpO2 et SaO2 basses, effet shunt avec hypoxémie et hypocapnie
ECG 12 dérivations : tachycardie sinusale, arythmies, anomalies de conduction, signes

radiographie de thorax : redistribution vasculaire aux sommets, opacités alvéolaires ou

BNP ou NT-pro BNP, enzymes cardiaques, GDS artériels, ionogramme sanguin, urémie,

et pronostiques
Pièges
Formes cliniques moins typiques :

24

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

Recherche de facteurs déclenchants

rarement rupture de cordage valvulaire mitral
Surcharge hydrosodée : écart au régime sans sel, arrêt du traitement par diurétiques,

Pronostic

cardiologiques ou en réanimation :
Gravité respiratoire : sueurs profuses, cyanose, SaO2 < 85 % en air ambiant, acidose
métabolique, épuisement, troubles de la conscience, hypercapnie

Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite infectieuse
Traitement
À

Position assise

envisager CPAP et VNI ou intubation avec ventilation mécanique
Voies veineuses
avec apport de potassium
Diurétiques

Vasodilatateurs

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

25

3 dyspnées aiguës
Agent vasoconstricteur après avis spécialisé, pour les patients en état de choc avec hypotension artérielle

Vitamine B1

Opiacés

pour la prévention des thromboses veineuses profondes
Traitement des facteurs déclenchants
Ischémie myocardique : anticoagulation curative, anti agrégation plaquettaire et revascularisation
Poussée hypertensive : privilégier les traitements antihypertenseurs aux diurétiques car ces

Valvulopathie : chirurgie cardiaque ou traitement percutané
Éléments de surveillance
réanimation en cas de signes de gravités :

au début
Bilans sanguins rapprochés : fonction rénale, ionogramme sanguin avec surveillance de la
kaliémie, de la phosphorémie et de la magnésémie

une hypotension artérielle ou des signes de choc

É

26

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

pour la prévention
Traitement des facteurs
déclenchants

Opiacés

Vitamine B1 : 1 g en perfusette sur 15

en cas de choc

Vasodilatateurs en cas de

Voies veineuses
Diurétiques

Position assise

Traitement

Contrôles : fonction rénale, ionogramme sanguin avec kaliémie, phosphorémie et magnésémie

Surveillance rapprochée des fonctions vitales

SpO2 et GDS
ECG 12 dérivations
Radiographie de thorax
BNP ou NT-pro BNP, enzymes
cardiaques, GDS artériels, ionogramme
sanguin, urémie, créatininémie,
enzymes hépatiques, numération
sanguine, TP et
Echocardiographie transthoracique

Examens complémentaires

connue
Patient assis dans son lit
Crépitants bilatéraux, disparition du
murmure vésiculaire

cardiopathie

Début relativement brutal
Polypnée intense avec orthopnée et
angoisse, précédées par un grésillement
laryngé, toux quinteuse, expectorations

Clinique

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Soins intensifs cardiologiques ou réanimation

Ischémie myocardique, rupture
de cordage et endocardite

Sueurs profuses, cyanose,
SaO2 < 85% en air ambiant,
acidose métabolique, épuisement, troubles de la conscience,

Signes de gravité

Anémie, carence en vitamine

Infections : trachéobronchite,
pneumonie, grippe, endocardite

Surcharge hydrosodée : écart
au régime sans sel, arrêt du
traitement par diurétiques,

Ischémie myocardique,
arythmie, traitement inotrope
négatif, poussée hypertensive,
plus rarement rupture de

Facteurs déclenchants

œdème aigu du poumon - S. Préau, G. ledoux, A. durocher

dyspnées aiguës
3

27

3 dyspnées aiguës
E chronique

SPIRATOIR
E
r
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a
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s
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e
’un
décompensation d
diagnostic
ambiant

ou pneumonectomie, déformations thoraciques, séquelles de tuberculose, affections neuromusculaires,

Points importants
Diagnostic clinique

évaluer sa dyspnée habituelle

rechercher la présence de comorbidités associées

Clinique
Dyspnée

Mesurer la fréquence respiratoire, la SpO2, la fréquence cardiaque, la pression artérielle

Repérage précoce des signes de gravité
Signes neurologiques :
agitation
confusion
somnolence
coma

28

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

Signes généraux :

marbrures
cyanose, sueurs
Signes respiratoires :

impossibilité de parler
signe de Hoover-Flint
Paraclinique

Points clés
possible

Les causes de décompensations sont multiples
Les infections respiratoires basses sont les plus fréquentes et nécessitent une prise en charge

radiographie thoracique normale

morphiniques administrés en patch transdermique

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

29

3 dysPnées aiguës
Pièges

Les ampoules de salbutamol, conçues pour une utilisation intraveineuse, ne peuvent pas être
utilisées en nébulisation en raison du risque de bronchospasme provoqué par la présence de
Le tabagisme féminin augmentant ces dernières années, la proportion de femmes atteintes de
BPCO est de plus en plus importante
Pronostic

Toutefois, la nécessité de recours de la ventilation mécanique marque un tournant évolutif de la

Traitement

Maintenir une position demie assise et limiter les efforts du patient

muqueuses et des sécrétions devant en faire limiter son usage

30

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

minutes en fonction de la tolérance

débutée en cas de cause infectieuse

Alerte précoce du médecin réanimateur

conventionnelle dépend de la réponse initiale au traitement

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

31

3 Dyspnées aiguës
brosi

e - P. am
Embolie pulmonair

Points importants
Diagnostic clinique
embolique :

Plus souvent, le tableau est atypique :
phlébite cliniquement absente dans 30-50 % des cas

perte de connaissance isolée
parfois asymptomatique
Dans tous les cas, il faut rechercher :
antécédent de phlébite
alitement, grossesse
notion de cancer, chirurgie récente, portacath
traitement par Androcur, œstroprogestatifs, gonadotrophines

GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
ECG
de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale
Radiographie du thorax : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes,
galement possibles :
épanchement pleural
atélectasie
hyperclarté pulmonaire

32

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

en urgence un angioscanner spiralé.

Scintigraphie pulmonaire

Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébite dans la grande

Echo-doppler cardiaque
une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire
Pronostic
Soit le décès rapide
Soit restitution ad integrum
Traitement
Hospitalisation en règle générale avec O2
Monitorage PA, saturation O2, ECG

conduit

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

33

3 dyspnées aiguës
in, E,mercier

PF. Dequ
s
e
ir
ta
u
a
n
u
m
m
o
c
ies aiguës

Pneumopath

Points importants

être répétée
peut se présenter comme un syndrome confusionnel
de gravité, faire une radio dans le box

Si le doute persiste traiter les deux tableaux

34

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

et ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut

Pronostic
Les patients de classe I ou II peuvent être traités en ambulatoire
Les patients de classe III doivent être gardés en observation en UHCD et peuvent généralement

Confusion

Troubles de conscience ou du comportement
Signes de choc

Opacités bilatérales alvéolaires systématisées

Traitement

Toujours être actif contre le pneumocoque

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

35

3 dyspnées aiguës

de gravité

Pour les patients hospitalisés
Oxygénothérapie
oxymétrie de pouls
Antibiothérapie

non retardée par les prélèvements

Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie
Traitements associés : hydratation, antalgiques si douleur pleurale
Cas particuliers
Patient traité en ville et adressé pour échec

chronique
associer macrolide

: avis du réanimateur, antibiothérapie large
englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie
Patient VIH+

36

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës
Facteurs démographiques

Points

3

Observé

Âge
Hommes
Femmes
Vie en institution
Co-morbidités
Cancer
Maladie hépatique
Maladie vasculaire cérébrale
Maladie rénale
Examen physique
Trouble des fonctions centrales
Pression artérielle < 90

Examens complémentaires
pH < 7,35

Hématocrite < 30%
SatO2 < 90%
Total

Risque
Bas

Classe

Score

Mortalité

I

0 - 50

0,1 %

II

51 - 70

III

71 - 90

0,9 %

Modéré

IV

91 - 130

9,3 %

Elevé

V

> 130

27 %

Pulmonary Injury Score
Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

37

3 dyspnées aiguës
. mercier

Dequin, E
F.
P
x
a
r
o
h
t
o
m
u
e
pn

primaire: par rupture de petites
secondaire

Points importants

inutilité des gaz du sang
risque de récidive
Radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne
uniquement
si petit PTX non vu en inspiration

gros calibre
Rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise

Cliniques

Radiologiques
Déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale
PTX bilatéral

Traitement

: ponction dans le 2ème espace intercostal, face

Simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage
Appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps

38

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

dyspnées aiguës

3

Observation ambulatoire
elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez un patient non isolé
comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu
de toux, PTX <15
paracétamol ± codéine, antitussifs

Hospitalisation dans tous les autres cas, notamment si PTX secondaire même minime
:

prendre son temps

radio thoracique :
heure
Drainage :

avec un drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence par voie axillaire

Patient venant pour une récidive de PTX

Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014

39

chapitre 4 s douloureux
SYNDRôme
Abdominaux
tion d’un
a
u
l
a
v
é
l’
r
u
o
p
e
s
éléments de ba
Pateron
.
D
l
a
in
m
o
d
b
a
x
u
ndrôme douloure

sy

Interrogatoire
Antécédents
Douleur : début,
siège, évolution
Nausées,
vomissements
Transit
Dernières règles
Signes urinaires
Il existe :
Une contracture :
péritonite, hémopéritoine
Un état de choc :
infarctus mésentérique,

Signes généraux
Pouls, pression
arterielle
Température
Hydratation
Fréquence
respiratoire

Signes physiques
Pâleur, ictère
Marbrure
Palpation : défense,
contracture, masse
TR, TV

Absence de signe de
gravité immédiate

Explorations
complémentaires

Examens
ECG
NFS
Ionogramme sanguin
Créatininémie
Lipasémie
Transaminases
Bandelette urinaire

déshydratation

Avis chirurgical
Réanimation

40

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Examens sous surveillance médicale
Echographie en SAUV
Scanner

d

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

D. pateron
l
a
in
m
o
d
b
a
x
u
e
ndrome doulour

diagnostic d’un sy

Vomissements
arrêt des gaz

Fièvre

Sepsis abdomino-pelvien
Appendicite

Syndrôme occlusif
Scanner

Pyélonéphrite

divers

Colique hépatique
Ulcère GD
Troubles fonctionnels
intestinaux
Poussée de pancréatite
Globe vésical

COLON

GRÊLE

tat général longtemps
conservé

AEG
Météorisme localisé
Scanner :
Jonction grêlique
Souffrance pariétale
panchement périgrêlique

Scanner :
Jonction colique
Souffrance pariétale
panchement péricolique

Volvulus
Cancer

Bride
Hernie étranglée
Invagination

signes fonctionnels urinaires
Bandelette urinaire
Signes infectieux

Signes fonctionnels
gynécologiques
Test de grossesse
échographie pelvienne
Complications annexielles

Oui

NON

penser systématiquement

Causes médicales
IDM
Diabète décompensé
Pneumopathie
Anévrysme

Grossesse extra-utérine
Nécrobiose

colique néphrétique
pyélonéphrite

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

41

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
Diagnostic à évoquer devant une douleur
abdominale fébrile - D. Pateron
Flanc droit
Pyélonéphrite
Appendicite
rétrocaecale
Diverticulite colon

Hypochondre droit et
épigastre
Cholécystite +++
Angiocholite

Flanc gauche
Pyélonéphrite
Diverticulite

Appendicite soushépatique
Ulcère perforé bouché

Fosse iliaque droite
Salpingite

Hypogastre
Fosse iliaque gauche
Prostatite
Sigmoïdite +++
Appendicite pelvienne
Salpingite
Endométrite
Penser également
Pathologies médicales : pneumopathie, IDM, entérites
par infection,
Cancers colorectaux abcédés

42

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

c. barrat
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
E
iT
t
s
dominal : cholécy

sepsis intra-ab

Points importants
Diagnostic
En général aisé devant

Échographie sus mésocolique en urgence

NFS, CRP, transaminases et lipasémie, bilirubine totale et conjuguée.
Pièges
Méconnaître
Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération

Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez un cirrhotique :
éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de

Pronostic

Traitement

Voie veineuse
Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine
gangréneuse ou avec péritonite biliaire

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

43

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
, c. Barrat

pateron
.
d
e
it
ic
d
n
e
p
p
A
:
bdominal

Sepsis intra-a
Points importants
Diagnostic

et une hyperleucocytose
ASP : inutile

Pièges
La localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :
Appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes
urinaires
Forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialement intense,

topographie des signes physiques
Forme évolutive :
empâtement ou masse de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées
Pronostic

Traitement
À
Voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans un diagnostic précis !
Le traitement est chirurgical :

Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine

44

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

n, c. Barrat

. patero
d
ë
u
ig
a
e
it
l
u
ic
t
al : diver

min

Sepsis intra-abdo

4

Points importants
Diagnostic

le scanner qui montre un épaississement de

Péritonite diverticulaire
Le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux
chirurgicale en urgence
Pièges

Pronostic

Traitement
À
Antalgiques : paracétamol IV ou antalgique de pallier 2 voire morphinique
Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céphalosporine

Péritonite diverticulaire
Voie veineuse périphérique, réhydratation
Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

45

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
n, c. Barrat
o
r
e
t
a
p
.
d
e
it
n
o
bdominal : périt

Sepsis intra-a

Points importants
Diagnostic
Il est aisé dans la forme généralisée :

Contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi
Douleur au toucher rectal,

À
À
Mixte : diverticule colique infecté et perforé,
péritonite.
Le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un geste chirurgical en urgence qui
permet un diagnostic per-opératoire précis.
Pièges
Péritonite du sujet âgé
généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques,
Péritonites localisées
intra-abdominal,
Réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux,
chirurgical,
scanner,

Pronostic

Traitement
Le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical en urgence,

46

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

. Barrat
c
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
ë
u
l : salpingite aig

mina

Sepsis intra-abdo

Points importants
Diagnostic
Clinique
Contexte :
ATCD de salpingite
Stérilet
Nombreux partenaires
Manœuvres récentes endo-utérines
Douleurs pelviennes bilatérales
Fièvre
Leucorrhées malodorantes
Dyspareunie
Palpation :
TV douloureux
Biologie
NFS : hyperleucocytose
chographie pelvienne

Points clés
trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies
La clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques
discuter une laparoscopie

Pronostic
Fonctionnel
Risque de stérilité
volutif
Pelvipéritonite
Nausée, vomissement
Douleur intense aux touchers pelviens
Traitement
Hospitalisation

Discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme
Traiter le partenaire
Retrait du stérilet

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

47

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
Ë - d. pateron

ale aigu
in
t
s
e
t
in
n
io
s
u
l
c
c
o
Pancréatite
Infarctus
mésentérique
Colique
néphrétique
IDM
Dyskaliémie
Hématomes
intra-muraux
Neuroleptiques
Toxiques

Suspecter sur :
Douleurs
paroxistiques
Vomissements
Arrêt des
matières et des
gaz
Météorisme

Argument en
faveur du siège
Grêle

Côlon
Vomissements
Vomissements
tardifs
AEG tardive

AEG précoce
Météorisme
discret, localisé

Préciser :
Mode de début
Température, pouls, TA
Hydratation
Cicatrice abdominale
Défense
TR, TV
Poser :
Voie veineuse
Sonde gastrique
Aspiration
Faire :
NFS
Ionogramme sanguin
Hémostase
Groupe
Scanner +++
Mixte : mécanique et

Argument en faveur du mécanisme
Strangulation

AEG précoce
Météorisme discret,
localisé

Volvulus
colique
Bride
Hernie
étranglée

Obstruction
Vomissements tardifs
AEG tardive

Sepsis abdomino-pelvien
Appendicite
Cholécystite
Sigmoïdite
Salpingite

Invagination

Ondulations
péristaltiques

48

AEG précoce
Météorisme discret, localisé

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

Cancer
Iléus biliaire

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

Barrat
.
c
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
ë
pancréatite aigu

Points importants
Le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant

Bilan paraclinique initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, lipasémie, LDH,

Scanner :

Facteurs étiologiques :
Plus rarement :
Post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique
Virale
Dyslipidémie sévère, hypercalcémie
Tumorale
Instabilité hémodynamique, signes locaux modestes

Pronostic

lésionnel

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

49

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
Score de Ranson

Âge > 55 ans
Hyperleucocytose >
3

PaO2

LDH > 1,5N

Au moins 3 critères = pancréatite sévère
A
B
C
D
E

Score tomodensitométrique de Ranson
Pancréas normal
Pancréas élargi
Une collection liquidienne péripancréatique
Plusieurs collections liquidiennes
D et E = pancréatite sévère

Traitement
Hospitalisation dans tous les cas

Surveillance hémodynamique et de la diurèse
À
Antalgiques : paracétamol IV ou souvent antalgique de pallier 2 ou morphine de préférence en
titration par voie IV lente sous surveillance médicale

50

Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX

4

d. pateron
l
a
n
é
d
o
u
d
o
r
t
s
a
ulcère g

Points importants
sont la localisation épigastrique, le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgique de

Pronostic
Complications
Un ulcère gastroduodénal peut être révélé par une complication

Traitement
Poussée ulcéreuse duodénale
É

Conseils hygiéno-diététiques

Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014

51

4

SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
térine
Grossesse extra-u

- d. pateron

Points importants
Diagnostic
Signes cliniques
Très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales et unilatérales, parfois
insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs

retarder la prise en charge chirurgicale
Dans les autres cas les examens utiles sont :
Examens biologiques : test de grossesse rapide, Bêta-HCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase

Points clés
chirurgical => bloc chirurgical
pelvienne, ATCD GEU, adhérences péri tubaires, endométriose, stérilet, traitement de la

Echographie endovaginale : examen clé
Pièges
Signes cliniques très variés
: rechercher aspect ou quantité inhabituels
rompue

Pronostic

Traitement
Remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine

52

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