5ème Journée auto immunité AMMAIS MALADIES RARES .pdf



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PROGRAMME
Matinée :

8h30 : Accueil des participants et exposition des stands

Première session : sclérodermie, une maladie autoimmune rare
Modérateurs : Pr Ali Hda &Pr Nabiha Mikou
09h00 : les maladies rares et les maladies auto-immunes
Dr Khadija Moussayer
09h10 : la sclérodermie et ses différentes présentations
cliniques Pr David Launay
09h40 : les marqueurs biologiques de la sclérodermie Dr
Fouzia Chraibi
10h00 : Les actualités dans le traitement de la
sclérodermie Pr David Launay
10h30 : discussion
11h00 : pause café et visite des stands

Seconde session : vascularites et manifestations
articulaires des maladies rares
Modérateurs : Pr Abdelhamid Mohattane & Dr Mohamed
Roqai Chaoui
11h30 : Présentations cliniques et situations
complexes dans les vascularites Pr Loic
Guillevin
12H00 : les manifestations articulaires des maladies rares
Dr Rachid Laraki
12h30 : discussion

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Après-midi

PROGRAMME
Troisième session : Cryoglobulines et autres maladies
liées aux protéines cryoprécipitantes
Modérateurs : Pr Hassan Elkabli & Dr Hicham Ouazzani
15h00 : le spectre clinique des cryoglobulinémies et
maladies liées aux protéines cryoprécipitantes
Pr David Saadoun
15h20 : les exigences de la recherche biologique de la
cryoglobuline Dr Mounir Filali
15h40 : les actualités thérapeutiques des
cryoglobulines et autres maladies liées aux
protéines cryoprécipitantes Pr David Saadoun
16h00 : discussion
16h30 : pause café

Quatrième session : Polyarthrite rhumatoïde et priorités
d’un plan national de maladies rares
Modérateurs : Pr Loic Guillevin & Dr Malika Benkiran
17h00 : La polyarthrite rhumatoïde et ses rares
manifestations Pr Ouafa Mkinsi
17h30 : Quelles priorités d’un plan national de maladies
rares pour un pays comme le Maroc ? Pr Loic
Guillevin
18h00 : discussion
18h30 : Recommandations
18h30 : Appel à la création de l’association marocaine de
la sclérodermie Mme Najat Zoraa
20h30 : Dîner de Gala de clôture Hôtel Novotel- (Prix
du billet 300Dh).

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LISTE DES MODERATEURS
Pr Ali Hda :

Interniste libéral Marrakech

Pr Nabiha Mikou :

Professeur de Pédiatrie, chef de
service de Pédiatrie générale CHU
de Casablanca

Dr Mohamed Chaoui :

Rhumatologue libéral Casablanca.

Dr Hicham Ouazzani :

Pharmacien biologiste
Casablanca

Pr Hamid Mohattane :

Interniste libéral Rabat

Pr Hassan Elkabli :

Professeur de médecine interne
Chef de service de médecine
interne CHU de Casablanca

Dr Malika Benkiran :

Pharmacienne biologiste
Casablanca

COMITÉ D’ORGANISATION
Dr Khadija Moussayer :

Présidente d’ AMMAIS

Mme Aziza Djedidi :

Vice-présidente.

Mme Soufia khoufacha :

Secrétaire générale

Mlle Maha Moustatir :

Trésoriére Adjointe

Mme Madiha Esseffah :

Trésorière

M.Chahbi Ahmed :

Conseiller

Dr Loubna Dalal :

Conseillère

Mme Fatima Lahouiry :

Conseillère

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MOT DE LA PRÉSIDENTE
Dr Khadija Moussayer,
Présidente D’AMMAIS
Mesdames et Messieurs,
Nous sommes très heureux de vous accueillir à la 5ème journée de l’auto-immunité organisée par l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques «AMMAIS».
Cette journée sera présidée par le Professeur Loïc Guillevin,
président d’honneur de notre association. Nous tenons à le
remercier vivement encore une fois d’être parmi nous et de
son indéfectible soutien.
Notre rencontre met au devant de la scène cette année les
maladies rares au travers plus précisément d’une de leurs
catégories les plus significatives que sont les maladies au-toimmunes et systémiques rares.
Alors que les grandes maladies classiques (diabète, hypertension, maladies infectieuses…) sont maintenant bien
appréhendées, nous médecins sommes encore souvent pris
au dépourvu face à des patients atteints de maladies rares. Il
est pratiquement impossible d’avoir des notions précises sur
ces affections qui touchent moins d’une personne sur 2000,
alors que plus de 7 000 en sont déjà recensées et que chaque
année entre 200 à 300 sont nouvellement décrites ; leurs
manifestations sont de plus extrêmement diverses :
neuromusculaires, métaboliques, infectieuses, cancéreuses,
auto -immunes… Et pourtant, ces maladies, d’origine sou-vent
génétique, doivent bien être prises en considération les
personnes atteintes sont très nombreuses, près de 5 % de la
population mondiale, soit environ 1,5 millions de marocains.
Un médecin rencontre dans sa pratique quotidienne plus ce
type de pathologies que de cas de cancer ou de diabète.

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Il n’est pas possible à chacun de connaître tout sur ces pathologies qui apparaissent de fait comme une des dernières «
zones frontières » du savoir médical à franchir. L’échange et
le partage d’informations et un travail en réseau est plus que
jamais nécessaire face à ces situations complexes. Au Maroc,
les maladies rares ont besoin pour cela d’être recon-nues
comme une priorité de santé publique et faire l’objet de
programmes nationaux spécifiques de soins.
A l’occasion de cette rencontre, deux pathologies auto-immunes rares vont plus particulièrement être mises en exa-men
: la sclérodermie systémique et les maladies liées aux
protéines qui précipitent au froid appelées cryoglobuline. Elles
ont également la caractéristique d’avoir des manifes-tations
influencées par des facteurs météorologiques et en particulier
l’exposition au froid.
On notera à ce propos qu’une étude parue en 2015 dans la
prestigieuse revue «Nature» montre que l’expression de gènes
impliqués dans la réponse immunitaire est plus élevée en hiver
et plus faible en été, ce qui réduit les niveaux de molécules
inflammatoires et le risque de plusieurs maladies graves
associées à l’inflammation. Notre système immunitaire prend
lui aussi quelques semaines de vacances estivales !
Au nom de tous les membres d’AMMAIS, nous remercions l’ensemble des participants qui nous honorent aujourd’hui de leur
présence. Nos vifs remerciements aux intervenants qui ont pris
de leur temps précieux pour venir nous apporter leurs éclaircissements et aux modérateurs qui vont animer cette journée.
Nous remercions l’ensemble des partenaires et sponsors qui
nous ont fait confiance en soutenant ce colloque.

Merci pour votre attention et bon colloque.
Référence : Nature Dopico XC et coll. Widespread seasonal gene expression reveals
annual differences in human immunity and physiology. Nat Commun, 2015; 6:7000.

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1. Les maladies rares et les maladies
auto-immunes
Dr Khadija Moussayer,
Présidente D’AMMAIS

Les maladies rares se définissent comme des affections
touchant moins d’une personne sur 2000, plus de 7 000
pathologies sont déjà recensées et entre 200 à 300 sont
nouvellement décrites chaque année. Ces maladies, d’origine
souvent génétique, sont certes rares, mais les personnes
atteintes sont très nombreuses, près de 5 % de la population
mondiale, soit environ 1,5 millions de marocains. Un médecin
rencontre ainsi dans sa pratique quotidienne plus ce type de
pathologies que de cas de cancer ou de diabète.

Les maladies auto-immunes, quant à elles, touchent entre 7 à
10 % de marocains. Elles constituent la 3ème cause de
morbidité après le cancer et les maladies cardiovasculaires.
Leur fréquence est variable, certaines touchent jusqu’à 10%
de la population telles les thyroïdites auto-immunes, d’autres
sont moins fréquentes comme la polyarthrite rhumatoïde qui
touche 1% de la population, ou encore beaucoup plus rares
telle la sclérodermie qui touche 5 personnes sur 10 000.
Les maladies rares sont difficiles à diagnostiquer du fait de leur
rareté et de leur nombre très important. De plus, la
présentation clinique de ces maladies orphelines est souvent
déroutante et peu enseignée dans les facultés. Ceci conduit
trop souvent à un retard de diagnostic, qui nécessite en outre
des moyens sophistiqués.
Par ailleurs, leur traitement n’est pas toujours disponible, le
développement de médicaments dits orphelins est difficile vu
l’hétérogénéité des maladies et du nombre restreint de

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patients. Ces médicaments bénéficient désormais en Europe
d’un statut particulier (allègement de la fiscalité, prolongation
de l’exclusivité des droits pour le laboratoire).
Au Maroc, ces maladies souffrent encore d’un manque
d’information pour les patients, les professionnels et les
autorités de santé, avec pour conséquences des errances de
diagnostic, un défaut de structures spécialisées (centres de
références), et souvent un isolement psychologique mal vécu
par les malades comme par leur entourage.
Les maladies rares ont besoin également d’être reconnues au
Maroc comme une priorité de santé publique et faire l’objet
de programmes nationaux spécifiques de soin afin que le
diagnostic d’une maladie rare soit posé plus rapidement et
que la qualité des soins dispensés aux patients s’améliore.

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2. La Sclérodermie et ses différentes
présentations cliniques
David LAUNAY, Service de Médecine interne et d’immunologie
clinique -Lille
Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques
rares (sclérodermie)

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie à composante auto-immune rare caractérisée par un épaississement
progressif de la peau et le plus souvent une atteinte viscé-rale
associée. Les atteintes cutanée (fibrose, calcinose),
vasculaires (phénomène de Raynaud, ulcères digitaux) et
viscérales (oesophagien, intestinal, pulmonaire, cardiaque,
rénal, musculaire, articulaire…) peuvent présenter chacune
des caractéristiques particulières et relever d’une prise en
charge thérapeutique adaptée. La prise en charge thérapeutique de la SSc a pour but de limiter ou d’arrêter la progression de la maladie, d’en réduire les séquelles, d’amélio-rer
la qualité de vie des patients par une prise en charge du
handicap et de la perte de fonctions ainsi que de limiter les
effets secondaires des thérapeutiques.
S’il n’y a actuellement aucun traitement curatif de la maladie, elle relève d’une prise en charge globale du patient
reposant à la fois sur des traitements de certaines complications, des traitements immunosuppresseurs et également
une éducation thérapeutique ainsi qu’une prise en charge
rééducative.
Cette prise en charge a fait l’objet de plusieurs consensus,
tout d’abord un consensus français (PNDS sclérodermie systémique disponible sur le site de la HAS : www.has-sante.fr),
des recommandations EUSTAR ainsi que de quelques publi-

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cations de mise au point dont certaines par des sociétés
savantes (recommandations brésiliennes…).
I-Présentation clinique
La SSc se diagnostique selon des critères récemment actualisés dits critères ACR-EULAR 2013 dans lesquels apparaissent des critères nouveaux tels que la présence d’une
HTAP, d’une fibrose pulmonaire mais également d’anti RNA
POL III. La SSc peut être limitée, cutanée limitée ou cutanée
diffuse. Classiquement, les formes cutanées limitées se caractérisent par un meilleur pronostic, une atteinte limitée sur le
plan cutanée et des complications viscérales plus tardives
avec une prédilection pour l’HTAP. Les formes cutanées diffuses sont plus fréquemment associées à une atteinte viscérale et notamment fibrosante pulmonaire et un risque
accru de crise rénale aiguë et de morbi-mortalité. Cependant, ces notions classiques méritent d’être relativisées car un
certain nombre de travaux ont montré que des formes
cutanées limitées pouvaient être très sévères sur le plan viscérale et que l’incidence de l’HTAP est plus fréquente dans
les formes diffuses. C’est pourquoi le bilan d’extension doit
être exhaustif quelque soit le type de SSc.
La SSc est une maladie systémique avec une atteinte cutanée visible mais surtout une atteinte viscérale qui en fait le
pronostic. Tous les organes peuvent être en théorie atteints.
Cependant, l’atteinte cardiopulmonaire, digestive et rénale
sont les plus fréquents et associés au pronostic. Dépister et
traiter tôt ces complications est essentiel.
II - Prise en charge globale.
La SSc doit bénéficier d’une prise en charge globale avec
notamment une éducation thérapeutique des patients afin
qu’ils connaissent mieux leur maladie, ses complications et
soient mieux à même de prendre en charge les différents

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aspects de la SSc. Cette prise en charge globale s’assurera
également que le patient arrête par exemple toute intoxication tabagique qui est délétère sur les complications vasculaires de la maladie.
III- Prise en charge spécifique
Chaque complication de la maladie peut bénéficier d’une
prise en charge spécifique symptomatique (par exemple
traitement antiacide au cours de l’atteinte oesophagienne,
IEC en cas d’atteinte rénale spécifique….) et/ou d’un traitement de la SSc, qui n’est cependant pas systématique. Le
traitement immunosuppresseur est donc réservé aux pa-tients
les plus sévères ou les plus évolutifs sur des atteintes d’organe
connues pour répondre peu ou prou au traite-ment
immunosuppresseur.
En effet, actuellement, il n’y a aucun traitement curatif de la
maladie et les traitements immunosuppresseurs les plus utili-sés
pour les patients les plus sévères (forme diffuse récente, par
exemple ou atteinte pulmonaire grave ou évolutive) ne font
l’objet que de consensus d’experts. Le traitement
immunosuppresseur utilisé est le plus souvent le cyclophosphamide, notamment en cas d’atteinte pulmonaire mais il
peut être également le mycophenolate mofetil ou le methotrexate notamment en cas d’atteinte cutanée diffuse sans
atteinte viscérale grave. Récemment, une autre façon
d’administrer le cyclophosphamide a été étudié dans un essai thérapeutique de grande ampleur (ASTIS) visant à comparer l’administration du cyclophosphamide à haute dose,
suivi d’autogreffes de cellules souches à du cyclophosphamide à dose conventionnelle. Ce traitement a permis de
montrer la supériorité du cyclophosphamide à haute dose,
suivi d’un soutien par autogreffe de cellules souches, notamment sur la mortalité et la survie sans progression. Ceci se
faisait au prix d’une mortalité initiale d’environ 10%, liée à

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la procédure. Actuellement, ce traitement est discuté dans
les formes diffuses récentes avec atteinte viscérale de la
pathologie.
IV-Traitements spécifiques.
A – Traitement du phénomène de Raynaud.
En cas de phénomène de Raynaud sévère, un traitement par
iloprost peut être proposé. En cas d’ulcères digitaux récidivants, le bosentan a l’autorisation de mise sur le marché
comme traitement préventif. En revanche, le macitentan n’a
pas démontré d’efficacité dans cette indication. De même,
l’essai du selexipag en prévention du phénomène de
Raynaud est négatif. Enfin, l’essai SEDUCE, s’il est négatif sur
son critère de jugement principal, donne un signal plutôt
positif pour le traitement des ulcères digitaux par le sildena-fil.
B – Traitement de l’atteinte articulaire et musculaire.
L’atteinte articulaire et musculaire est fréquente au cours de
la SSc mais rarement inflammatoire. Quelques patients
développent une atteinte articulaire inflammatoire ou une
myosite, nécessitant alors un traitement spécifique.
Pour l’atteinte articulaire inflammatoire, le traitement par
hydroxychloroquine, ou en cas d’échec methotrexate, est
généralement utilisé en 1ère intention. Le rituximab est actuellement en cours d’évaluation dans cette indication.
Pour l’atteinte musculaire inflammatoire, un traitement par
corticothérapie, mais généralement limité en dose pour éviter la crise rénale aiguë sclérodermique, associé à un traitement immunosuppresseur de type methotrexate et immunoglobulines polyvalentes est la stratégie la plus fréquemment
adoptée.

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C – Traitement de l’atteinte pulmonaire.
Environ 1 patient sur 2 développe une atteinte fibrosante pulmonaire au cours de la SSc mais seuls 10% évoluent vers une
atteinte sévère. Ces 10% sont caractérisés par une atteinte
évolutive, fibrosante avec diminution progressive avec une
rapidité variable des volumes pulmonaires et de la DLCO,
responsable d’une dyspnée et d’une limitation de la capacité à l’effort. Ces patients aggravatifs, ayant une atteinte
extensive au niveau pulmonaire et une évolutivité des EFR,
peuvent nécessiter un traitement immunosuppresseur, généralement proposé sous forme de cyclophosphamide. Les
études sont peu nombreuses et relativement contradictoires
pour apprécier l’efficacité de ce traitement.
La seule étude bien conduite, comparant le cyclophosphamide au placebo dans l’atteinte pulmonaire, a montré la
supériorité de le cyclophosphamide au placebo mais avec
un effet cliniquement modeste (amélioration d’environ 2.5%
de la CVF après 12 mois de cyclophosphamide oral).
Les études rétrospectives ouvertes ont suggéré que le cyclophosphamide était particulièrement indiqué dans les formes
aggravatives de pneumopathie infiltrante diffuse, c’est-à-dire
lorsque les volumes pulmonaires et/ou la DLCO s’aggravent
de manière progressive, sur quelques mois. Le cyclophosphamide, à ce moment-là, permet de stabiliser l’aggravation, ce
qui est considéré comme un succès thérapeutiques.
Les patients sclérodermiques préentant une atteinte pulmonaire fibrosante et aggravative sont traités entre 6 et 12 mois
par ENDOXAN, associé généralement à une corticothérapie
faible, à moins de 15mg/j, au traitement du reflux gastro-oesophagien pour éviter d’aggraver la fibrose pulmonaire.
Après le cyclophosphamide, un traitement immunosuppresseur de relais, soit azathioprine soit mycophenolate mofetil

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est proposé pour une durée qui n’est pas déterminée mais qui
est en général entre 3 et 5 ans. Là encore, le traitement par
autogreffe de cellules souches a montré que l’atteinte
pulmonaire s’améliorait après cette prise en charge thérapeutique et doit être discutée chez les patients qui peuvent
bénéficier de cette procédure.
D – Hypertension artérielle pulmonaire.
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) concerne envi-ron
10 à 15% des patients sclérodermiques. Elle est générale-ment
isolée. On parle alors d’hypertension artérielle pulmo-naire du
groupe 1 et plus rarement, il s’agit d’hypertension pulmonaire
associée à la fibrose pulmonaire extensive. Cette fibrose
pulmonaire associé à une hypertension pulmo-naire est un
facteur de mauvais pronostic au cours de la SSc avec une
moyenne de survie d’environ 3 ans. Cette prise en charge a
bénéficié de l’arrivée de nombreux traitements, ciblant
différentes voies physiopathologiques, notamment les
antagonistes des récepteurs de l’endothéline, des inhi-biteurs
des PDE5 et des prostacyclines ou de ses analogues. La prise
en charge de l’HTAP sclérodermique diffère peu de
l’hypertension artérielle pulmonaire idiopathique lorsqu’elle
est isolée ou associée avec une fibrose pulmonaire minime.
La réponse thérapeutique semble cependant inférieure et le
pronostic des patients moins bon que chez les patients ayant
une HTAP idiopathique. Parmi les nouveautés, le ma-citentan
a démontré un intérêt dans un essai de grande ampleur de
morbimortalité. De même, l’essai AMBITION a démontré un
intérêt de l’association tadalafil-ambrisentan par rapport au
traitement en monothérapie.
Chez les patients ayant une hypertension pulmonaire associée à une fibrose pulmonaire extensive, il y a peu de don nées, parfois contradictoires, certaines études suggérant que
le traitement spécifique de l’hypertension artérielle pulmo -

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naire n’améliore pas les patients, voire aggrave les patients et
d’autres études suggérant qu’un traitement agressif pour-rait
être facteur de bon pronostic chez ces patients. L’idéal serait
d’inclure ces patients dans des essais thérapeutiques.
Enfin, il ne faut pas méconnaitre la possibilité d’une
transplantation pulmonaire chez ces patients et de nombreux travaux récents suggèrent que le pronostic des patients sclérodermiques transplantés pulmonaires, pour une
hypertension pulmonaire ou une fibrose pulmonaire, ne seraient pas fondamentalement différents des autres indications de transplantation pulmonaire, sous réserve de la prise
en charge des spécificités liées à la maladie.
E – Atteinte rénale.
L’atteinte rénale, et singulièrement la crise rénale aiguë
sclérodermique, était la 1ère cause de mortalité dans les
années 70, avant l’avènement des IEC. Depuis l’avènement
des IEC, la 1ère cause de mortalité est l’atteinte cardio-pulmonaire. La complication essentielle rénale est la crise ré-nale
aiguë sclérodermique dont les facteurs de risque sont
principalement les formes diffuses récentes, la présence
d’anticorps anti -ARN polymérases de type III et une corticothérapie orale .
Le rôle de la corticothérapie dans la survenue de la crise rénale
aiguë sclérodermique est débattu. On ne sait pas s’il s’agit
d’une cause réelle ou simplement un marqueur de forme diffuse récente. Toujours est-il qu’il est clairement admis, à l’heure
actuelle, qu’il ne faut pas dépasser plus de 15mg d’équiva-lent
de prednisone chez les patients sclérodermiques, sauf la main
forcée, car alors le risque de crise rénale aiguë scléro-dermique
augmente de manière significative.

Le traitement de cette crise rénale aiguë sclérodermique
repose d’abord sur l’identification précoce, c’est pour

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cela que l’éducation thérapeutique est fondamentale, notamment dans les formes diffuses récentes en éduquant le
patient à la prise tensionnelle autonome et à dépister les
signes de crise rénale aiguë, notamment les céphalées ou les
troubles visuels. Le diagnostic repose sur les critères cli-niques
que sont l’hypertension artérielle pulmonaire sévère,
l’existence d’une insuffisance rénale, d’une hémolyse et la
présence inconstante de schizocytes.
La prise en charge repose alors sur l’administration la plus
précoce possible d’IEC de courte durée de vie d’action en
vue d’obtenir un contrôle plus rapide de la tension artérielle,
aidée en cela, si nécessaire de l’adjonction d’autres traitements comme des calciums bloqueurs ou des anti-hypertenseurs centraux. A l’heure actuelle, il n’y a pas d’indication à
utiliser les IEC en prévention de la crise rénale, certaines
études ayant même suggéré que ceci pouvait être un facteur de mauvais pronostic lorsque la crise rénale survient chez
un patient qui a déjà un IEC. Cependant, cette don-née n’est
pas complètement confirmée à l’heure actuelle en l’absence
de données prospectives.
F – Atteinte cardiaque
Toutes les tuniques cardiaques peuvent être atteintes au
cours de la SSc, du péricarde à l’endocarde. L’atteinte spécifique, qui pose souvent le plus de problèmes, est l’atteinte
myocardique fibrosante ou fibrose myocardique qui est responsable d’une très fréquente atteinte diastolique gauche et
droite, moins fréquente systolique. Plus rarement, il s’agit
d’une myocardite qui peut relever alors d’un traitement immunosuppresseur. Le traitement de l’atteinte myocardique
spécifique fibrosante n’est pas codifié, certains estimant que
les calciums bloqueurs peuvent jouer également un rôle. Le
traitement symptomatique est bien sûr toujours nécessaire en
cas notamment de troubles du rythme ou de troubles de
conduction.

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3. Les anticorps spécifiques de
la sclérodermie systémique
DR Chraibi Fouzia
Pharmacienne biologiste
Directrice du laboratoire Biolam

La sclérodermie systémique est une maladie, qui associe une
fibrose de la peau et des organes internes à une vasculopathie des petits et des gros vaisseaux .Le diagnostic est
basé, selon les nouveaux critères publiés en 2013, sur la
clinique, la présence d’auto-anticorps spécifiques et la capillaroscopie.
Classification des patients sclérodermiques
Deux groupes de patients sont définis selon l’atteinte cutanée (diffuse ou limitée). Cette classification est importante car
les deux groupes évoluent différemment et ne présentent pas
les mêmes complications. Les anticorps spécifiques de la
sclérodermie permettent de les classer avec une grande
probabilité
Le recherche des Ac se fait par IF sur cellules Hep2 . L’as-pect
est soit centomérique (anti CENP) soit homogène avec des
nucléoles (Ac anti Scl70) soit nucléolaire .la recherche est
complétée par la technique dot ( l’euroline : systemic sclerosis
nucleoli) elle permet la recherche de 12 Ac liés à la
sclerodermie.
1-Sclérodermies systémique avec atteinte cutanée limitée(IcSSc)
De bon pronostic , dominée par le syndrome de CREST,
les Ac les plus importants à rechercher sont les Anti-Centro-

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mères protein (CENP). D’autres Ac scécifiques sont présents :
Anti-Th/To
Anti-U11/U12 RNP
Anti-B23 (anti nucléophosmine)
2-Sclérodermie systémique avec atteinte cutanée diffuse
(dcSSc)
De plus mauvais pronostic Les anticorps spécifiques les plus
fréquents sont
Anti- Topoisomerase I (ATA)/Scl-70 , Anti-RNA polymerase I, II
and III ,
Anti-Fibrillarin/U3 RNP
D’autres anticorps évoquent une sclérodermie chevau-chant
avec d’autres connectivites (syndrome de SHARP) :
Ro52/TRIM21, SS-A/Ro60, SS-B/La?Anti-U1RNP,Anti-PM/Scl, AntiKu.
PHA : Hypertension artérielle pulmonaire
ILD : fibrose pulmonaire
Importance du diagnostic précoce
Les anticorps sont à rechercher au stade de syndrome de
Raynaud
Le diagnostic précoce évitera, grâce aux traitements actuels, l’installation d’atteintes viscérales irréversibles.

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4. Actualités dans le traitement de
la sclérodermie systémique
David LAUNAY,
Service de Médecine interne et d’immunologie clinique -Lille
Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques
rares (sclérodermie)

Les principales avancées thérapeutiques, à l’heure ac-tuelle,
au cours de la SSc concernant l’intensification thé-rapeutique
par autogreffe de cellules souches, permettant d’administrer
le cyclophosphamide à haute dose ainsi que d’obtenir un
reset immunologique. Il s’agit de la thérapeu-tique ayant le
plus haut niveau de preuves, puisqu’il existe un essai
randomisé positif en double aveugle. Ce traitement nécessite
cependant des équipes entraînées, et concernent des formes
diffuses récentes avec atteinte viscérale.
D’autres traitements sont actuellement envisagés, notamment en cas d’échec au traitement immunosuppresseur de
1ère ligne, et ont donné des résultats intéressants dans des
phases ouvertes. Ils n’ont cependant pas le même niveau de
preuves que l’intensification de cellules souches mais méritent
d’être cités pour leur caractère prometteur. Il s’agit du
rituximab qui a pu être rapporté comme efficace dans un
nombre de données ouvertes, notamment sur l’atteinte
cutanée et articulaire et pulmonaire. Une étude récente du
groupe EUSTAR a montré que dans des formes diffuses, il
permettait d’améliorer le score de Rodnan et de stabiliser
voire améliorer l’atteinte pulmonaire et articulaire.
Le message principal est que, bien qu’il n’y ait pas de traitement curatif de la SSc, sa prise en charge globale s’est
grandement améliorée et organisée. S’il ne s’agit pas de
guérir la maladie, il s’agit de s’en occuper le mieux possible,

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en proposant au patient une prise en charge globale, s’intéressant à tous les aspects de la maladie, comprenant le
traitement spécifique de chaque organe, de la maladie, de
l’éducation thérapeutique, un soutien psychologique et la
rééducation. A ce titre, des progrès majeur ont été réalisés
notamment sur le traitement de l’HTAP et l’éducation thérapeutique
La prise en charge de la SSc ne se limite pas à un traite-ment
immunosuppresseur mais peut faire appel à un traite-ment
immunosuppresseur, notamment en cas de forme dif-fuse
récente, d’atteinte viscérale rapidement évolutive et
inflammatoire ou d’atteinte cutanée extensive et récente.
Des progrès thérapeutiques ont tout de même été réalisés,
notamment via l’autogreffe de cellules souches et via également l’utilisation prometteuse de certaines biothérapies,
comme le rituximab. D’autres traitements sont également
actuellement en cours d’évaluation comme le tocilizumab.
Enfin, une prise en charge multi -disciplinaire, comportant des
spécialistes d’organes et des spécialistes de la SSc, est
toujours profitable et permet de proposer au patient le meilleur traitement et la meilleure prise en charge possible.

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5. Les vascularites systémiques
Pr Loïc Guillevin
Pr de Médecine Interne

Les vascularites constituent un ensemble d’affections dont le
substratum est une inflammation de la paroi vasculaire. Elles
sont classées consensuellement selon le calibre des vaisseaux
atteints et les lésions histologiques incriminées. Ces deux
éléments sont tenus en compte par la nomenclature de
Chapel Hill, d’autres classifications ne considérant que
l’aspect clinique.
L’atteinte des vaisseaux de gros calibre, en particulier de
l’aorte et de ses principales branches de division, définit la
maladie de Takayasu et la maladie de Horton qui a une prédilection pour les branches de la carotide externe. Malgré
l’appartenance au même groupe, ces deux troubles correspondent à des maladies très différentes quant à leur présentation clinique et épidémiologique. La maladie de Takayasu
touche préférentiellement la femme jeune, et se manifeste
après une phase systémique non spécifique par des signes
ischémiques dont l’expression dépend du territoire atteint. La
maladie de Horton est une artérite temporale qui touche la
personne en principe âgée de plus de 50 ans. Ce carac-tère
hétérogène des vascularites explique la difficulté que
rencontre souvent le clinicien pour les reconnaître, les clas-ser,
apprécier leur pronostic et les traiter.
La maladie de Horton (MH) est la plus fréquente des vascularites primitives systémiques. L’incidence annuelle de la MH
est estimée entre 15 et 35/100 000 habitants pour les populations habitant ou descendant des pays du Nord de l’Europe,
et à moins de 10/100 000 en Europe du Sud. Les études suggèrent un gradient de fréquence décroissant du nord vers

23

le sud. Cette répartition géographique concorde d’ailleurs
avec la distribution des allèles HLA-DRB*04 et DRB*01 étroitement associés à la maladie de Horton et qui prévalent dans
les populations nordiques.
La maladie de Kawasaki (MK) est la première vascularite de
l’enfant avec plus de 100 000 cas répertoriés à ce jour. Au
Japon, où l’incidence annuelle dépasse 100/100 000 en-fants
(< 5 ans), la MK est environ dix fois plus fréquente qu’en
Amérique du Nord et en Europe.
Cette disparité ethnique a été confirmée au sein d’une population nord -américaine avec des incidences de 33, 23 et
13/100 000 habitants (< 5 ans) respectivement pour les enfants
d’origine asiatique, les enfants noirs et les enfants blancs.
L’épidémiologie des autres vascularites systémiques est moins
bien connue. La prévalence de la maladie de We-gener
(MW) est estimée entre 26 et 95/1 000 000 habitants dans
différentes régions d’Europe et d’Amérique du Nord et à 24/1
000 000 adultes (≥ 15 ans) dans le département français de
Seine-Saint-Denis. Comme pour la maladie de Horton, ces
données suggèrent une plus forte fréquence de la MW dans
les pays nordiques.
La prévalence respective de la Périartérite Noueuse (PAN) et
de la Polyangéite microscopique (PAM) est estimée en SeineSaint- Denis et pour l’année 2000 à respectivement 31 et 26/1
000 000 adultes. Dans cette étude, 31 % des cas de PAN
étaient liés à une infection par le virus de l’hépatite B (VHB),
mais aucun nouveau cas n’ayant été diagnostiqué au cours
des 5 années précédant la période d’étude, il est
vraisemblable que la fréquence de PAN associée au VHB est
actuellement en nette décroissance. Parmi les vascula-rites
associées aux ANCA, le syndrome de Churg-Strauss est

24

l’entité la plus rare avec une prévalence estimée entre 2 et
13/1 000 000 sujets.
Les variations géographiques décrites pour certaines vascularites soulèvent ainsi l’existence de facteurs de prédisposi-tion
génétique. Les vascularites peuvent aussi être d’origine
infectieuse. Si l’origine infectieuse est indiscutable pour la PAN
liée au VHB et la cryoglobulinémie mixte, elle n’est pas
démontrée pour les autres vascularites.
Référence : Loïc Guillevin, Véronique Le Guern, Alfred Mahr,
Luc Mouthon - Classification, épidémiologie, pathogénie et
diagnostic des vascularites systémiques - Médecine thérapeutique. Volume 11, Numéro 2, 87-94, Mars-Avril 2005, Dossier : les vascularites systémiques
.

25

6. Les manifestations articulaires
des maladies rares
Dr Rachid Laraki
Spécialiste en médecine interne.

Si devant une situation médicale complexe le clinicien a
tendance à évoquer en priorité une forme atypique d’une
maladie fréquente, il ne faut cependant pas négliger la possibilité d’une maladie rare afin d’éviter l’errance diagnostique et de proposer le cas échéant un traitement ciblé, des
avancées thérapeutiques récentes profitant à certaines
maladies orphelines.
Les manifestations articulaires peuvent être révélatrices ou
constituer un signe d’orientation pour un certain nombre de
maladies rares, la plupart étant d’origine génétique mais
avec dans un grand nombre de cas une symptomatologie
tardive amenant à leur découverte à l’âge adulte.
L’exhaustivité étant hors de propos compte-tenu du nombre
très important de maladies rares, nous traiterons en prio-rité les
affections rencontrées dans notre expérience per-sonnelle et
les situations de diagnostic différentiel avec les connectivites.
Ainsi nous aborderons les amyloses, le syndrome IgG4, les rhumatismes auto-inflammatoires (maladie périodique, TRAPS,
syndrome hyper- IgD), les maladies de surcharge (hémochromatose, maladie de Wilson, ochronose), les dermo-arthropathies (reticulohistiocytose multicentrique, rhumatisme
fibroblastique) , l’erythema elevatum diutinum, le syndrome
polyarthrite – panniculite – pancréatite, le syndrome camptodactylie-arthropathies – coxavara – pericardite, la mucopolysaccharidose de type I et les myopathies rétractiles.

26

7. Les Cryoprotéines : Diagnostic
et traitement
Pr David Saadoun
Service de médecine interne de l’hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris)

Les vascularites cryoglobulinémiques se manifestent par des
signes généraux, des lésions cutanées à type de purpu-ra
(voir d’ucères ou de nécroses distales), des arthralgies, des
neuropathies
périphériques,
des
glomérulonéphrites
membrano- proliférative et plus rarement des atteintes cardiaques ou digestives. Les cryoglobulines de type I sont le plus
souvent liées à une hémopathie (myélome, lymphome B) ou
à une MGUS. Les cryoglobulines mixtes (type II et III) sont le
plus souvent associées à une hépatite C (>90% des cas), puis
moins fréquemment à des maladies auto -immunes (lupus,
syndrome de Gougerot-Sjogren) ou à une hémopa-thie
lymphoïde B.
Le traitement des vascularites cryoglobulinémiques dépend
de l’étiologie sous jacente (VHC, myélome, lymphome,
connectivite..), du type de cryoglobulinémie (type 1 versus
type 2 et 3) et de la sévérité des symptômes. Dans les cryoglobulinémies mixtes, le traitement d’éradication du VHC doit
toujours se discuter. Le rituximab est l’agent immunomodulateur le plus efficace et doit être réservé aux formes
sévères. Dans les cryoglobulinémies de type I le traitement
sera celui de la maladie hématologique sous jacente. Les
traitements comprenant en particulier le bortezomib, thalidomide, lenalidomide ou un agent alkylant semblent intéressants dans le cadre des MGUS et sont à discuter en fonction
de la sévérité de la vascularite. Les plasmaphérèses sont un
traitement d’appoint intéressant dans les vascularites cryoglobulinémiques sévères et/ou réfractaires

27

Les cryofibrinogénémies (CF) sont des affections mécon-nues
et rarement symptomatiques. Elles représentent 10% des
cryoprotéines. L’âge moyen au diagnostic est de 50-60 ans.
La peau est l’organe cible, inaugural de la CF dans plus de
80% des cas et avec des manifestations incluant un purpura,
un livedo ou un syndrome de Raynaud. Dans les formes
sévères, des ulcérations, une nécrose ischémique ou une
gangrène sont décrites. Des thromboses artérielles sont
fréquentes (20 à 40% des cas). Des anomalies de la fi-brinolyse
ont été mises en évidence et pourraient favoriser les
évènements thrombotiques dans les artères de petit et moyen
calibre. Le traitement fait appel aux agents fibrino-lytiques
dans les formes les plus sévères. Dans cette mise au point,
nous détaillerons la présentation clinique, les données
physiopathogéniques et le traitement des CF.

28

8. Bonnes pratiques dans la
détection, la caractérisation et
l’interprétation des cryoglobulines
Mounir Filali,
Laboratoire de Biologie G Lab, Casablanca, Maroc

Les cryoglobulines constituent des complexes multimoléculaires composées d’une ou plusieurs immunoglobulines,
associées parfois à d’autres protéines qui ont la propriété de
précipiter à basse température et de se redissoudre par
réchauffement à 37°C. L’information apportée par cet examen est importante en médecine interne dans l’aide au
diagnostic étiologique de certaines manifestations cliniques
(purpura vasculaire, syndrome de Raynaud) ou pour orien-ter
vers un diagnostic impliquant la production des immunoglobulines (hémopathies lymphoplasmocytaires, maladies
immunoprolifératives, maladies chroniques auto – immunes,
infectieuses ou virales). Les symptômes provoqués sont inconstants et variés, provoqués par des dépôts de com-plexes
immuns avec activation du complément Elles sont parfois un
motif d’aggravation de la maladie causale ou parfois le signe
précurseur de ces maladies. L’ensemble de ces raisons donne
à leur recherche toute son utilité. La clas-sification des
cryoglobulines de JC Brouet, révisée par D. Le Carrer, permet
de poser les bases d’une corrélation forte qui existe entre le
type de cryoglobuline et la manifestation clinique. Cet
examen présente en conséquence un intérêt indéniable et
doit être réalisé conformément à l’état ac-tuel des
connaissances, aux bonnes pratiques et avec des moyens
d’analyse biochimique approprié.

29

9. Les manifestations rares de la
polyarthrite rhumatoïde
Pr Mkinsi Ouafa
Chef de service de rhumatologie
CHU Casablanca

La polyarthrite rhumatoïde , rhumatisme inflammatoire le plus
fréquent, est une affection dont le tableau comporte des
manifestations articulaires pouvant conduire à une at-teinte
fonctionnelle et des manifestations extra-articulaires qui en
font une maladie systémique .
Si les critères de diagnostic d’avant 2010 mettaient l ‘ac-cent
sur les atteintes articulaires, les atteintes extra-articu-laires n’y
étaient représentées que par les nodules rhuma-toïdes qui ont
été retirés depuis l’ établissement des critères ACR-EULAR
2010. Cela témoigne de la rareté de telles mani-festations. En
effet, les nodules rhumatoïdes tout comme la plupart des
manifestations extra-articulaires sont devenues rares depuis
l’avènement des biothérapies.
Cette revue est l’occasion de faire le point non seulement sur
des atteintes extra-articulaires rares ou devenues rares.
comme les nodules rhumatoïdes, le syndrome de Felty, certaines manifestations cardiaques et pleuro-pulmonaires rares,
mais aussi des atteintes articulaires rarissimes.

31

REMERCIEMENTS
L’Association Marocaine des Maladies Auto-immunes et
Systémiques (AMMAIS) tient à présenter ses remerciements les plus chaleureux à ses partenaires média et ses
sponsors qui lui ont fait confiance et soutenu pour l’organisation de la 5ème journée de l’auto-immunité :

Partenaires media

Sponsors

Les maladies auto-immunes et l’action d’Ammais
Les Maladies Auto-Immunes et systémiques
Une maladie auto-immune est une pathologie provoquée par un dysfonctionnement du système immunitaire :
des cellules spécialisées et des substances, les anticorps, sont sensées normalement protéger nos organes, tissus
et cellules des agressions extérieures provenant de différents virus, bactéries, champignons... Pour des raisons
encore non élucidés, ces éléments se trompent d’ennemi et se mettent à attaquer nos propres organes et
cellules. Ces anticorps devenus nos ennemis s’appellent alors « auto-anticorps ».
Parmi les maladies auto-immunes, on peut citer des maladies connues : la maladie de Basedow (hyperthyroïdie),
la thyroïdite chronique de Hashimoto (hypothyroïdie), le lupus érythémateux disséminé (LED), la myasthénie, la
Sclérose en plaques (SEP), le diabète de type 1, la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, la maladie
cœliaque (intolérance au gluten), la maladie de Crohn…
Et des maladies plus rares et peu connues : le syndrome de Goodpasture, le pemphigus, l'anémie hémolytique
auto-immune, le purpura thrombocytopénique auto-immun, la polymyosite et dermatomyosite, la sclérodermie,
l'anémie de Biermer, la maladie de Gougerot-Sjögren, la glomérulonéphrite…
Ces pathologies constituent un grave problème de santé publique du fait de leur poids économique et humain :
3ème cause de morbidité dans le monde après les maladies cardiovasculaires et les cancers, elles touchent
en effet environ 10 % de la population mondiale et occupent le troisième poste du budget de la santé dans les
pays développés. Enfin, dernier point mais pas le moindre, ces maladies concernent les femmes dans plus de
75 % des cas.
Une maladie systémique est une pathologie auto-immune ou non touchant plusieurs organes en même temps
comme la sarcoïdose, les histiocytoses, la maladie de Still, la maladie périodique, les maladies de surcharge et
certaines maladies métaboliques;les hépatopathies chroniques, les syndromes paranéoplasiques et maladies de
l' immunodéprimé.

Les missions de AMMAIS
Les objectifs d’AMMAIS, créée en 2010 à la suite d’une rencontre avec un groupe de marocaines atteintes de
la maladie de Gougerot, sont d’informer et sensibiliser grand public et médias sur ces maladies en tant que
catégorie globale afin que le diagnostic soit plus précoce, d’aider à leur meilleure prise en charge et de
promouvoir la recherche et les études sur elles.
Elle organise régulièrement pour ce faire des manifestations comme la journée de l’auto-immunité, la rencontre
sur le syndrome sec et la maladie de Gougerot-Sjögren… ou encore des rencontre clinico-biologique avec
l’association marocaine de Biologie Médicale (AMBM). Elle se donne par ailleurs pour but de contribuer à la
création par les malades eux-mêmes d’associations spécifiques comme l’association marocaine des intolérants
au gluten (AMIAG) et l’association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale (AMFM).
Son bureau est composé de : Khadija Moussayer, Présidente, Mme Aziza Djedidi, Vice-présidente, Soufia khoufacha, Secrétaire générale ;
Madiha Esseffah, Trésorière, Mlle Maha Moustatir, Trésoriére Adjointe, M. Ahmed Chahbi, Conseiller, Dr Loubna Dalal, Conseillère et
Mme Fatima Lahouiry, Conseillère.

Dr MOUSSAYER KHADIJA ‫الدكتىرة خديجت مىسيار‬

‫اختصاصيت في األمزاض الباطنيت و أمزاض الشيخىخت‬
Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie
MD PHD specialised in internal medecine and geriatrics
Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques
(AMMAIS)
Chairwoman of the Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association
‫رئيست الجمعيت المغزبيت ألمزاض المناعت الذاتيت و والجهاسيت‬
Vice-présidente de l’association marocaine des intolérants et allergiques au gluten
(AMIAG)
Vice-présidente de l'association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale
(AMFMF)

A lire également à propos de la 5ème journée de l’Auto-Immunite
« maladies rares et maladies auto-immunes rares »
Articles de presse
Maladies auto-immunes : Les grands espoirs de rémission se précisent – Interview du Pr Loïc
Guillevin L’ECONOMISTE Édition N° 4678 du 2015/12/31 Propos recueillis par Radia Lahlou
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Le Maroc ne doit pas négliger les maladies rares : Entretien avec Loïc Guillevin, directeur du centre
de référence des maladies systémiques et auto-immunes rares : L’ECONOMISTE Édition N° 3896 du
2012/10/25 Propos recueillis par Ilham Boumnade
http://www.leconomiste.com/article/899874-le-maroc-ne-doit-pas-n-gliger-les-maladiesraresentretien-avec-lo-c-guillevin-directe
Maladies auto-immunes Le diagnostic encore approximatif au Maroc –Interview du Dr Khadija
Moussayer L’ECONOMISTE
http://www.leconomiste.com/article/913448-maladies-auto-immunesle-diagnostic-encoreapproximatif-au-maroc
Maladies auto-immunes Un fléau qui progresse en silence ! Entretien avec le Dr Moussayer
L’ECONOMISTE
http://www.leconomiste.com/article/913447-maladies-auto-immunesun-fl-au-qui-progresse-en-silence

http://lematin.ma/journal/2015/15-million-de-marocains-souffrent-d-une-maladie-rare/236466.html
http://www.maroc-hebdo.press.ma/entretien-avec-dr-khadija-moussayer-presidente-dammais/
http://lnt.ma/sante-les-maladies-rares-parlons-en/
http://www.santemaghreb.com/maroc/actus.asp?id=20785
http://www.almaghribia.ma/-‫_مليون‬-‫للتكفل‬-‫خطة‬-‫وضع‬-‫إلى‬-‫تدعو‬-‫المناعية‬-‫لألمراض‬-‫المغربية‬-‫الجمعية‬/2015/‫جريدة‬
201681/‫النادرة‬-‫األمراض‬-‫بأحد‬-‫مصابون‬-‫مغربي‬-‫ألف‬-500‫و‬.html

Références documentaires sur la journée
Powerpoint de présentation des maladies rares par le Dr Moussayer :
https://www.yumpu.com/fr/document/view/54921412/les-maladies-rares-au-maroc-dr-moussayer-28nov-2015

‫‪The Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association‬‬
‫‪The Moroccan Autoimmune and Systemic Diseases Association is a health association dedicated to bringing a‬‬
‫‪national focus to autoimmunity and the eradication of autoimmune diseases and the alleviation of suffering and‬‬
‫‪the socioeconomic impact of them.‬‬
‫‪Autoimmune diseases are a broad range of related diseases in which a person’s immune system produces an‬‬
‫‪inappropriate response against its own cells, tissues and/or organs, resulting in inflammation and damage. There‬‬
‫‪are over 100 different autoimmune diseases, and these range from common to very rare diseases‬‬

‫أمراض المناعة الذاتية ‪ :‬أمراض مختلفة مفهوم واحد‬
‫تكون أمراض المناعة الذاتٌة مجموعة أمراض مختلفة فً األعراض لكن تشترك فً نفس المٌكانٌزمات‪ :‬جهاز المناعة‬
‫ٌهاجم مكونات الجسم كأنها أجسام غرٌبة ‪.‬‬
‫تشمل أكثر من ‪ 100‬مرض مزمن وجاد من بٌنها ‪ :‬الروماتٌزم الرثٌانً ‪ ٬‬مرض السكري من نوع ا ‪ ٬‬التصلب المتعدد ‪٬‬‬
‫الذئبٌة الحمراء ‪ ٬‬بعض أمراض الغدة الدرقٌة و الجهاز الهضمً و الكبد ‪ ٬‬بعض أمراض الجلد والدم و العضالت وكذلك‬
‫بعض أمراض الشراٌٌن والجهاز العصبً ‪....‬‬
‫تقدر نسبة المغاربة المصابٌن بها ما ٌقارب ‪ % 8‬وتحتل المرتبة الثالثة للمراضة بعد السرطانات وأمراض القلب و‬
‫الشراٌٌن‪.‬‬
‫النساء هن الضحٌة األولى ألمراض المناعة الذاتٌة ‪ ٬‬اذ ٌشكلن ‪ ℅80‬من المصابٌن بها‪ .‬إذا أخذنا باالعتبار كل أمراض‬
‫المناعة الذاتٌة فأننا نجد من بٌن ‪ 10‬نساء امرأة على األقل مصابة بنوع ما من هاثه األمراض‪.‬‬
‫تشخٌص أمراض المناعة الذاتٌة جد معقد الن المرض ٌمر بفترات مختلفة فٌها نشاط وكمون‪ .‬األعراض تكون فً البداٌة‬
‫مربكة و غٌرمحددة‪.‬‬
‫ٌتم حالٌا التغلب علٌها بفضل متابعة منتظمة تعتمد على دواء الكورتٌزون و مثبطات المناعة و مند حٌن بأدوٌة‬
‫جدٌدة‪:‬العقاقٌر البٌولوجٌة‬


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