Fiche coopérateur .pdf


Nom original: Fiche coopérateur.pdfTitre: Contrat OPTIONAuteur: IIH058

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Devenir coopérateur : fiche de renseignements

Mr/ Me

Prénom :

Adresse

Rue n° :

Nom :

Code postal :

Localité :

Tél / gsm :

Mail :

Je préfère recevoir mon courrier par voie :

électronique

postale

J'accepte de recevoir la convocation à l'AG par mail :

oui

non

J'approuve l'objet social d'Eole-Lien (part A) :

oui

non

J'investis :

parts x €100,- = €

Pour les futurs dividendes, mon n° IBAN est
Le code BIC de ma banque est :
Mon numéro national :
Je souhaite participer activement :

oui / non

Je suis uniquement investisseur :

oui / non

Je verse la somme de € …......... sur le compte BE18 6511 5368 3065, BIC KEYTBEBB,
de EOLE-LIEN scrl. Une copie de cette fiche, complétée et signée par EOLE-LIEN avec
le numéro de mes parts, me sera renvoyée et me servira de certificat de participation.
EOLE-LIEN considère les informations ci-dessus comme confidentielles, elles ne sont
utilisées que pour la gestion des coopérateurs.
EOLE-LIEN ne distribue pas ces
informations à des tiers et prend des précautions appropriées pour les protéger.
Fait à …..........................., le …...................
(signature)

EOLE-LIEN, Bout du Village, 54 à 5020 Temploux –BE 0539.923.774 –Tél 0486 82 94 90 –www.eole-lien.be


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