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FICHE Licence 2015 2016 recto .pdf


Nom original: FICHE Licence 2015-2016 recto.pdf
Titre: FICHE Licence 2015-2016 recto
Auteur: LEO

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FICHE D’INSCRIPTION 2016
Je soussigné (e) :
NOM :
Prénom :
Né (e) le :
Sexe
FEMININ
CATEGORIE
Adresse complète :

MASCULIN

Adresse email :
Tél. (domicile) :
Tél. (mobile) :
Tél. (bureau) :

Signature de l’Athlète :

Pièces à fournir

LICENCE FEDERALE
CATEGORIES



1 Fiche d’état civil ou 1 copie
de la carte d’identité ou le passeport.
(pour les nouveaux adhérent seulement)



1 Certificat médical.
(voir au verso)



Maillot de compétition : 1500 cfp
Payé

Non payé

Ecole d’athlétisme :
Poussin –e- :
Benjamin – e- :
Minime (F et G) :
Cadet (te) :
Junior (F et G) :
Espoir (F et G) :
Senior (F et G) :
Vétéran (F et G) :
Athlé Running
Athlé Santé
Encadrement minime adulte

Années
2007/2009
2005/2006
2003/2004
2001/2002
1999/2000
1997/1998
1994/1996
1977/1993
1976 et Avant
1999 et Avant
1999 et avant
2002 et avant

Tarifs
3500Fcp
3500Fcp
3500Fcp
3500Fcp
3500Fcp
3500Fcp
4000Fcp
7000Fcp
7000Fcp
4500Fcp
4500Fcp
3250Fcp

AUTORISATION PARENTALE
Pour les mineurs uniquement
Je soussigné -e- …………………………………………………………………………………………………
Pére, Mére ou Tuteur (trice) de l’athlète : ……………………………………………………………………..
L’autorise à pratiquer l’athlétisme au sein de l’AS AORAI
NOM DE L’ENTRAINEUR

FAIT à Papeete le

Signature


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