formulaire 2016 inscription pour jeune DÉPLIANT .pdf


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Auteur: Mona

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“CLINIQUE DE HOCKEY CHAMPION”
FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
TÉLÉCHAGEZ NOTRE FORMULAIRE SUR NOTRE SITE INTERNET
(Écrire en lettres moulées)

Nom du participant : ______________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________ App : ____________
Ville : _________________________________________________ Code Postal : __________________________
Tél. rés. : ___________________
Cell. : ________________________
Bur. parents : _______________________
Grandeur : _______________
Poids : ____________ Email : _______________________________________
# Assurance Maladie : ____________________________________________________________________
Date de naissance : ______________________________________________________________________
Allergie ou autre : _______________________________________________________________________
AU COURS DE L’HIVER 2015-2016
Position : Gardien
Défenseur

Attaquant

Dans quelle catégorie jouait votre enfant?
Magh 2009-2010 
Novice 2007-2008 
Peewee 2003-2004 
Bantam 2001-2002 
Quel niveau (lettre) jouait votre enfant en 2015 – 2016 ?
A
B
C
AA 

Atome 2005-2006 
Midget 1998-99-2000 
BB 

CC 

QUEL(S) STAGE(S) CHOISISSEZ-VOUS?
1. FORFAIT D’ÉTÉ
FORFAIT SIMPLE : 

FORFAIT DOUBLE : 

2. CLINIQUE HEBDOMADAIRE RÉGULIÈRE – ARÉNA LES 3 GLACES LE MERCREDI
18h00 à 18h50= Novice 
19h00 à 19h50= Atome S. Lettre 
20h00 à 20h50= Peewee et Bantam S. Lettre 

CLINIQUE HEBDOMADAIRE RÉGULIÈRE – BOISCHATEL LE JEUDI
18h30 à 19h00= Tim Bits 
19h30 à 20h20= Novice et Atome S. Lettre 

18h30 à 19h20= Magh 
20h30 à 21h20= Peewee et Bantam S. Lettre 

CLINIQUE HEBDOMADAIRE RÉGULIÈRE – ST-AUGUSTIN LE JEUDI
18h00 à 18h30= Tim Bits 
19h00 à 19h50= Novice et Atome S. Lettre 

18h00 à 18h50= Magh 
20h00 à 20h50= Peewee et Bantam S. Lettre 

CLINIQUE HEDOMADAIRE ÉLITE – ARÉNA LES 3 GLACES LE MERCREDI
18h30 à 19h20= Atome D. Lettre 
20h30 à 21h20= Bantam D. Lettre 

19h30 à 20h20= Peewee D. Lettre 

3. LIGUE ESTIVALE ST-AUGUSTIN, VAL-BÉLAIR, ANCIENNE LORETTE, ARÉNA LES 3 GLACES ET BOISCHATEL
Inscription individuelle :



Inscription d’une équipe complète:



Désirez-vous être instructeur, si oui, votre nom : ________________________________________________
Inscription limitées dans chaque groupe, premier arrivé…premier servi… Envoyez immédiatement votre formulaire d’inscription avec votre paiement à l’ordre de:
LMHO. C.P. 88218, Québec, Québec G3J 1Y9 / NB : Les formulaires reçus sans tous les versements seront refusés.
Je reconnais avoir pris connaissance de tous les termes et conditions de la présente et je m’en déclare satisfait et estime le tout conforme à ma volonté. Je soussigné,
reconnais que la pratique du sport est risquée et comporte des risques que le participant peut se blesser ou se faire blesser involontairement ou pas en participant
aux activités de la Clinique de Hockey Champion. Je comprends que le participant doit avoir une assurance en tout temps. Par le fait même, je dégage de toute
responsabilité la Ligue Majeure de Hockey Olympique, la Clinique de Hockey Champion, ses dirigeants, ses enseignants, ses officiels, ses membres ainsi que les arénas
et locaux participants pour les blessures, accidents et vols qui pourraient survenir pendant le stage.

Signature du parent ou du tuteur : _____________________________________________________
Date : ________________________


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