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Bulletin dinscription individuelle Poursuite Sur Terre .pdf


Nom original: Bulletin-dinscription-individuelle-Poursuite-Sur-Terre.pdf
Auteur: Flavie

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Bulletin d'inscription individuelle - Poursuite Sur Terre

Epreuve :………………………………………

Date : ………../………./………….

Nom : …………………………………………..

Prénom :………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ………/…………./……………

N° Permis : …………………………………………..

Téléphone : ………………………………………………

N° Licence : …………………………………………

Club : ………………

N° Transpondeur : …………………………

N° Course : ………………

Marque de la caisse : …………………………Type Moteur :……………… Cylindrée…………………cm3
Catégorie :
T1

T2

T3
602

T4
500

P1
600

P2

P3

M2

Féminine

Coupon de confirmation (à remplir)
Nom : …………………………. Prénom :………………………..
Catégorie : …………

N° Course : ………………………….

Epreuve : ………………………………………………………
ACCEPTE

Date : ……………………………………
REFUSE


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