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Inscriptions .pdf



Nom original: Inscriptions.pdf
Auteur: Dureau

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23 et 24 avril 2016
MOLLEGES (13940)
Un weekend dédié à la pratique du véhicule tout terrain

Organisation :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
alpilles4x4organisation@yahoo.fr
ALPILLES4X4ORGANISATION
Accès :
Espace MANSON
3 Route de Noves,
13940 Mollégès
Coordonnées 43° 48’25.71’’N - 4° 56’56.10’’ E

Sortie autoroute A7 Avignon Sud : 12 Km
Sortie Autoroute A7 Cavaillon : 10 Km
Contact:
Fabien: 06 98 19 44 63
Alain (Trial 4x4): 06 75 21 95 15
William (Randonnée): 06 19 49 93 94

PROGRAMME
Samedi 23/04
• 08H30 : Accueil des participants Trial 4X4 et Randonnée
• 09H00 : Départ randonnée dans les Alpilles
• 10H00 : Début trial amateur (draille des Parties) 2km
• 13H00 : Retour randonnée dans les Alpilles
• 18H00 : Fin trial amateur-Retour village (parc fermé)
• 19H00: Pot de l’amitié-Remise des prix
• Soirée : Apéritif concert - Repas (sur réservation)-Concert Rock
• 23h00: Fermeture des portes

Dimanche 24/04
• 08H30 : Accueil des participants Trial 4X4 et Randonnée
• 09H00 : Départ randonnée dans les Alpilles
• 10H00 : Début trial amateur (draille des Parties)
• 13H00 : Retour randonnée dans les Alpilles
• 17H00 : Fin trial amateur-Retour village
• 19H00: Pot de l’amitié-Remise des prix

Buvette et Restauration sur place

INSCRIPTION A LA RANDONNEE 4X4
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
Tarif : 20 euros/véhicule (Règlement à l’ordre d’Alpilles 4x4 Organisation)
L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

Conducteur :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………
Passagers :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Nom : ………………………………………………………………Prénom : …………………………………
Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Immatriculation :…………………………………



Je m’engage à respecter l’itinéraire de randonnée en respectant les règles de circulation et
en respectant les règles de protection de l’environnement.
Je certifie circuler avec un véhicule en règle.

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :

INSCRIPTION TRIAL 4X4 AMATEUR
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES
Tarifs (cochez la case de votre choix)

 Trial Samedi 23 avril
: 30 euros
 Trial Dimanche 24 avril : 30 euros
 Week end
: 50 euros

(Règlement à l’ordre d’Alpilles 4x4 Organisation)

L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Pilote :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………
Copilote :
Nom : ………………………………………………………………Prénom : ………………………………
Adresse :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tel portable : ………………………………………E-mail : ………………………………………………

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :

RESERVATIONS BIVOUAC et/ou REPAS
(Soirée du samedi 23 avril)
Formulaire à renvoyer complété, accompagné du règlement à :
Alpilles 4x4 Organisation
454 Avenue des Paluds
13940 MOLLEGES

L’inscription sera prise en compte de la réception de l’inscription accompagné du règlement

 Apéritif concert
 Repas (Paella)
 Concert Rock – Buvette

Réservation EMPLACEMENT BIVOUAC
Véhicule :
Marque : ……………………………………………..Modèle : …………………………………………
Conducteur :
Nom : …………………………………………………Prénom ……………………………………………
Nombre de passagers :……………………….
 Tarif : 5 euros /véhicule
 Gratuit pour les participants au trial amateur ou à la randonnée
Réservation REPAS du samedi soir
Nom : …………………………………………………Prénom : ……………………………………………
Nombre de repas :………………………………..X10 euros = ……………………………………

Fait à……………………………………………………………Le : …………………………………………………
Signature :


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