Fiche d inscription printemps 2016 .pdf


Nom original: Fiche d_inscription printemps 2016.pdfTitre: Centre Social Rural de Ressons sur Matz & Centre Social et Culturel de LassignyAuteur: animation

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FICHE D’INSCRIPTION
Vacances de printemps 2016

Nom du Jeune

Prénom du Jeune

Né(e) le

Age

Adresse : ___________________________________________________________________________
CP : _______________ Commune : ______________________________________________________
Tél. domicile

Portable parents

Portable jeune

Tél. en cas d’urgence

mail parents : ____________________________________________________________________________________________________________
mail du jeune : ___________________________________________________________________________________________________________

Nom –Prénom

Profession

Régime assurance maladie (CPAM, MSA…)

Père
Mère

Assurance responsabilité civile
Cie : ___________________ N° ______________

Allocations familiales
Caisse : ________________ N° ______________

N° sécurité sociale : _________________________________________

Père

Mère

Renseignements que vous souhaitez transmettre à l'équipe d'animation
Indiquez ici les difficultés de santé

Autorisation parentale et droit à l’image

Je soussigné(e)_________________________ responsable légal(e) de l'enfant________________________ ______________
l'autorise à participer aux activités d'animation jeunes et à être transporté en minibus par le service Animation
Jeunes pour l'année 2016. Je certifie sur l'honneur que mon enfant a l'ensemble de ses vaccins à jours. J'autorise
la Direction du Centre à prendre toutes les mesures d'urgence en cas de maladie ou d'accident. Je suis
informé(e) que mon enfant doit disposer d'une assurance individuelle de responsabilité civile. J'autorise le
service Animation Jeunes à laisser mon enfant de 14 ans en autonomie (quartier libre) dans l'enceinte du parc
d'attraction.
J’autorise expressément la captation et la diffusion des photos de mon enfant réalisées dans le cadre des
activités du Service Animation Jeunes de la Communauté de Communes du Pays des Sources. Je reconnais avoir
connaissance de l’utilisation qui en sera faite : exposition, illustration d’articles de presse, site web, blog,
brochure sur les activités de l’Anim’Jeunes. Durée : la durée de l’exploitation sera illimitée.
J'autorise mon enfant à rentrer seul à son domicile à la sortie du bus ou du minibus :
Oui  Non 

CC Pays des Sources
03 44 43 09 57

CSR de Ressons
03 44 42 71 13

CSC de Lassigny
03 44 43 51 64

Pour choisir vos activités, merci de cocher les activités souhaitées
SORTIES BUS ET MINIBUS
1 = Lundi 4 avril 2016
Sortie bus - Parc Astérix (Prévoir pique-nique)
Départ CSC de Lassigny à 8h45/Retour 19h30
Départ CSR de Ressons à 9h00/Retour 19h15

30€

6 = Lundi 11 avril 2016
Sortie paintball (Les Ageux)
Départ CSC de Lassigny à 13h15/Retour 16h45
Départ CSR de Ressons à 13h30/Retour 16h30

10€

2 = Mardi 5 avril 2016
Sortie karting / bowling
Départ CSC de Lassigny 12h45-16h30
Départ CSR de Ressons 13h00-16h15

10€

25€

3 = Mercredi 6 avril 2016
Sortie Ciné / Lasergame
Départ CSC de Lassigny à 12h45/Retour 17h15
Départ CSR de Ressons à 13h00/Retour 17h00

10€

7 = Mercredi 13 avril 2016
Marina Kaye en Concert
Salle le Tigre (Margny-les-Compiègne)
Départ CSC de Lassigny à 18h30/Retour 22h30
Départ CSR de Ressons à 18h45/Retour 22h15
Prévoir pique-nique
8 = Jeudi 14 avril 2016
Randonnée VTT - Parcours 15 km
RDV à la base nature et randonnée
Elincourt-Sainte-Marguerite de 10h00 à 17h00
Tenue sportive exigée—VTT en bon état—
Prévoir pique-nique

1€

9 = Vendredi 15 avril 2016
Patinoire—Karting-Laser
Départ CSC de Lassigny à 9h00/Retour 17h00
Départ CSR de Ressons à 9h15/Retour 16h45
Gants obligatoires — Prévoir pique-nique

15€

4 = Jeudi 7 avril 2016
Grand jeu/Arboescalade - Barbecue le midi
Départ CSC de Lassigny à 9h15/Retour 17h45
Départ CSR de Ressons à 9h30/Retour 17h30
5 = Vendredi 8 avril 2016
Sortie koézio (Villeneuve d’Ascq)
Aventure en équipe—Prévoir pique-nique
Départ CSC de Lassigny à 11h00/Retour 17h00
Départ CSR de Ressons à 11h15/Retour 16h45

10€

12€

ACTIVITES SUR PLACE
10 = Mardi 5 avril 2016
Tournoi de foot en salle
RDV au gymnase de Lassigny (équipe de 5)
de 10h à 12h pour les 12/14 ans
de 14h à 16h pour les 15/17 ans

1€

11 = Mercredi 6 avril 2016
Animation Multi jeux
(Jeux vidéo—jeux de société—baby)
RDV à Elincourt-Saint-Marguerite
Salle des Fêtes de 14h00 à 17h30

1€

12 = Jeudi 7 avril 2016
Tournoi de jeux vidéos
Centre Social de Ressons 14h00 à 18h00

1€

13 = Mercredi 13 avril 2016
Tournoi de foot en salle
RDV au gymnase de Ressons (équipe de 5)
de 10h/12h pour les 12/14 ans
de 14h/16h pour les 15/17 ans

1€

STAGES ET INITIATIONS
14 = Du lundi 4 au vendredi 8 avril
Initiation au Land Art de 14h à 17h
RDV devant la Mairie de Mareuil-la-Motte

5€

15 = Du lundi 11 au jeudi 14 avril
Stage GRAFF’ de 14h à 18h au Centre
Social et Culturel de Lassigny

5€

16 = Lundi 11 & mardi 12 avril
Stage médiéval de 10h à 17h à la Tour Roland de Lassigny

5€

17 = Mardi 12 & Jeudi 14 avril
Initiation au BMX (Clairoix)
Départ CSC de Lassigny à 9h15/Retour 12h30
Départ CSR de Ressons à 9h30/Retour 12h45
Tenue adaptée — Gants obligatoires

5€

SOIREES
18 = Vendredi 8 avril 2016
SOIREE « DJ »
RDV au CSC de Lassigny de 19h à minuit
Vente de boissons et de pizzas sur place

1€

19 = Vendredi 15 avril 2016
SOIREE FIFA 2016
RDV au CSR de Ressons de 19h à minuit
Vente de boissons et de pizzas sur place

1€

Toute absence non justifiée par un certificat médical ne pourra faire l’objet d’un remboursement. En cas d’absence justifiée
par un certificat médical, un remboursement vous sera effectué sur l’année en cours.
Ne rien inscrire ici (réservé à l’administration)

Signature
du tuteur légal :

Montant

N° d’activité et
mode de paiement

Visa receveur


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