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15-840-E-10 Sciatiques d’origine non discale et diagnostic différentiel des sciatiques

en faveur d’une hernie discale mais son absence ne l’élimine pas.
L’absence de reproduction de la douleur par la mobilisation du
rachis et la négativité du « signe de la sonnette » doivent aussi inciter à rechercher une sciatique non discale. Toutefois, l’absence de
ces deux signes n’élimine pas non plus définitivement une origine
discale, certaines hernies exclues pouvant induire des sciatiques
sans aucun syndrome rachidien, même lorsqu’elles sont volumineuses.

Reproduction de la douleur par les
manœuvres de mise en tension radiculaire
La reproduction de la douleur sciatique par des manœuvres mettant électivement en tension la racine est un moyen de conforter
le diagnostic de sciatique plus que de différencier les étiologies
discales des autres. Toutefois, ces manœuvres restent essentielles
pour distinguer les sciatiques des fréquentes douleurs projetées
(à partir des disques eux-mêmes, des facettes, des sacro-iliaques
et leurs ligaments, et des muscles et tendons de la fesse). Par
ailleurs, le caractère très franc de ces manœuvres (Lasègue serré) et
leur positivité simultanée sont tout de même de forts arguments
pour une étiologie discale. La spécificité des manœuvres pour le
diagnostic de sciatique est d’autant meilleure qu’elles induisent
une traction sur les racines sans faire bouger ou mettre en tension les autres structures pouvant induire des sciatalgies (facettes,
articulations et ligaments sacro-iliaques, hanches, muscles pelvitrochantériens et ischio-jambiers).
La manœuvre dite de Lasègue est appelée SLR (pour straight leg
raising) dans la plupart des pays. Lasègue ne l’a pas décrite luimême : c’est son élève Forst qui l’avait rapportée en 1881 [2] . Le
polonais Fajersztajn et le suisse Roch ont peu après précisé que la
manœuvre pouvait être rendue plus spécifique en vérifiant, une
fois la douleur reproduite par le SLR, que la flexion du genou de
10 à 20◦ faisait disparaître la douleur mais que celle-ci réapparaissait ensuite en réalisant une dorsiflexion de la cheville. Ce
signe a parfois été appelé Lasègue du pied ou signe de Bragard,
mais sera dénommé dans l’article « signe de Lasègue amélioré ».
La flexion du genou permet de détendre les ischio-jambiers et
diminue le risque de faux positifs du SLR du fait d’une irradiation à partir de ces tendons. L’absence de standardisation dans
la pratique des manœuvres dites de SLR/Lasègue peut expliquer
des différences dans les études consacrées à leur sensibilité et spécificité [3] . Certains auteurs ont suggéré de ne considérer que les
signes de Lasègue amélioré [4] pour mieux distinguer les sciatiques
discales de leurs diagnostics différentiels.
D’autres manœuvres sont moins utilisées en France. Elles
peuvent être utiles pour mieux faire la part entre les sciatiques
discales et d’autres étiologies [3] .
Il s’agit d’abord du signe de la corde de l’arc (bowstring test)
qui consiste à réaliser une flexion passive de la cuisse sur le bassin, genou fléchi, puis à tendre progressivement le genou jusqu’à
l’apparition de la douleur. Comme lors du signe de Lasègue amélioré, l’examinateur fléchit à nouveau un peu le genou du patient
mais va ensuite appuyer sur le creux poplité au passage du nerf
sciatique (au lieu de réaliser une dorsiflexion du pied). Le test
est positif quand la pression/traction du nerf redéclenche alors la
douleur du patient. Ce test serait le plus spécifique des sciatiques
radiculaires d’origine discale et il peut être bienvenu de débuter
l’examen par lui pour d’autres motifs :
• la flexion initiale de la hanche (combinée aux rotations internes
et externes) permet de s’assurer que la douleur sciatique n’est
pas déjà reproduite ;
• il est souvent possible de monter la cuisse et la jambe nettement
plus haut que lors d’une manœuvre de SLR, surtout lorsque
cette dernière est pratiquée trop brutalement ou que le patient
en a déjà l’expérience (contracture réflexe antalgique des ischiojambiers qui peut minorer l’angle du SLR).
Il s’agit ensuite du signe de Slump qui se pratique sur un patient
en position assise, en réalisant un équivalent de signe de la corde
de l’arc en position assise, puisque l’examinateur commence par
étendre la jambe jusqu’à l’apparition de la douleur. Il rebaisse alors
de quelques degrés la jambe, mais réalise par contre (ou demande
au patient de le faire) une flexion forcée de la tête vers l’avant.
Le principe de cette manœuvre est de réaliser une traction sur la

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dure-mère en même temps que sur le nerf. Le test peut aussi être
positif en cas de souffrance dure-mérienne plus haut située (pathologie médullaire, ou double-crush par hernie discale lombaire haute
ou thoracique). Ce test semble plus sensible que le SLR pour confirmer une sciatique, mais un peu moins spécifique d’une étiologie
discale que celui-ci [5] , sauf si est aussi réalisée une dorsiflexion du
pied finale [4] .
Toutes ces manœuvres gagnent à être réalisées de manière bilatérale : la présence d’un SLR et d’un signe de Slump controlatéraux
sont des arguments encore plus forts non seulement pour le
diagnostic positif de sciatique, mais aussi pour son origine rachidienne, qui est alors le plus souvent discale [3] .

Recherche de signes neurologiques subjectifs
ou objectifs
Signes sensitifs
La présence de paresthésies ou dysesthésies variées (sensation de
piqûre, froid, chaud, hypoesthésie, engourdissement, etc.) est un
argument majeur en faveur de l’origine sciatique de la douleur,
surtout si elles siègent dans le même territoire. Une hypoesthésie récemment acquise ou la disparition du réflexe achiléen ont
également une forte valeur. Toutefois, ces signes ne sont pas très
spécifiques d’une origine non discale, en particulier si l’ancienneté
de la sciatique discale ou des traumatismes opératoires passés ont
induit des modifications du métabolisme au sein du ganglion spinal, transformant la douleur sciatique initialement nociceptive en
douleur neuropathique.

Rareté des vraies souffrances motrices
Il est exceptionnel qu’une radiculopathie L5 ou S1 s’exprime
par une souffrance motrice très prédominante. Il faut alors plutôt
suspecter, outre une sciatique tronculaire, une radiculite inflammatoire ou tumorale (épidurite tumorale, ou virose comme le
zona, durant lequel le déficit peut très rarement précéder les douleurs ou les éruptions). Il faut toutefois bien distinguer les vrais
déficits moteurs des faux déficits, plus fréquents, équivalents à
une inhibition du mouvement du fait de la douleur (phénomène
du coupe-circuit). Ces faux déficits peuvent être démasqués par la
répétition de l’examen une fois les patients calmés de leur douleur,
et/ou par la comparaison des testings faits en diverses positions :
allongée, assise, debout.

Importance de la recherche de troubles
sphinctériens
Le syndrome dit de la queue-de-cheval (peut-être mieux appelé
syndrome des racines sacrées) est considéré comme une urgence
chirurgicale. Il témoigne d’une atteinte sévère au sein du canal
lombaire. Sa pathogénie est sans doute variable selon les cas : la
compression massive de l’ensemble des racines au sein du fourreau
dural n’est pas toujours observée sur l’imagerie ou à l’intervention.
Il est donc possible que la souffrance aiguë de l’ensemble des
racines S3, S4, S5 soit aussi la conséquence d’anomalies non
visibles en imagerie comme des emboles de fragments de disque
dans le cône terminal (a retro, par les veines radiculaires) [6] , des
thromboses des veines intradurales, des oblitérations au sein d’un
foramen d’une artère prenant en charge la majorité ou l’intégralité
de la vascularisation des racines de la queue-de-cheval (artères
dites de Desproges-Gotteron). Le signe le plus évocateur d’une
souffrance du cône ou des racines de la queue-de-cheval est une
diminution de la sensation du passage des urines. Les rétentions
d’urines accompagnant les sciatiques les plus sévères ont moins de
valeur, car elles sont très majoritairement dues à la conjonction de
la douleur, de l’alitement, et de la prise de dérivés morphiniques,
surtout si les patients souffraient déjà antérieurement de dysurie.
Dans les cas douteux, des examens urodymaniques peuvent aider
à trancher [7] . Les pertes d’urines ou de selles sont des signes de
gravité à rechercher systématiquement, mais à interpréter prudemment selon le contexte, compte tenu de la fréquence des
incontinences a minima d’origine autre que neurologique, dont
surtout les incontinences anales (qui affectent 2 à 20 % de la
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