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Sciatiques d’origine non discale et diagnostic différentiel des sciatiques 15-840-E-10

population générale). La recherche d’une hypoesthésie en « selle »
doit être faite de manière très rigoureuse mais respectueuse de
l’intimité des patient(e)s, car les zones à étudier concernent avant
tout la marge anale (racine S5) et la région péri-anale (racine S4) ;
la normalité de l’examen à ce niveau pouvant dispenser d’aller
examiner le territoire vulvaire ou scrotal (racine S3). Une erreur
classique consiste à évoquer une hémi-anesthésie en selle devant
une hypoesthésie du quart inféro-interne de la fesse. Celle-ci est
le plus souvent en rapport avec une hypoesthésie d’une branche
de S1 ou S2 qui se détache du nerf cutané postérieur de la cuisse.
Ces hypoesthésies fessières peuvent donc être liées à des sciatiques
discales mais aussi à des souffrances tronculaires à la cuisse.

Éléments pouvant orienter d’emblée vers une
sciatique non discale
Des douleurs nocturnes peuvent se voir dans les sciatiques discales, mais la prédominance nocturne d’une sciatique doit faire
évoquer la possibilité d’une autre étiologie. Une claudication
oriente plus vers une artériopathie ou un syndrome de sténose
lombaire, même si le périmètre de marche des sciatiques discales est souvent réduit aussi. Une étiologie autre que discale doit
être suspectée si les radiculalgies sont bilatérales (surtout si leur
topographie évoque une souffrance L5), ou si elles concernent
plusieurs dermatomes, sclérotomes ou myotomes. Ce sont toutefois surtout l’absence de signes rachidiens et la négativité de
tous les signes de mise en tension radiculaire (signe de Lasègue
amélioré, signe de la corde de l’arc, signe de Slump) qui doivent
faire évoquer une sciatique non discale ou des douleurs projetées simulant une sciatique. Une boiterie d’esquive doit également
être considérée comme évocatrice d’une étiologie non discale,
même si certaines hernies foraminales peuvent aussi se présenter
ainsi. Le contraste entre un déficit moteur allant crescendo et une
radiculalgie modérée ou absente suggère en priorité une atteinte
médullaire, plexulaire ou tronculaire. L’existence de vrais signes
sphinctériens ou d’un phénomène de centralisation oriente par
contre plus vers une origine rachidienne, dont discale.

Diagnostic différentiel
d’une sciatique discale
Douleurs projetées simulant une radiculalgie
À partir des disques ou des constituants
de l’arc postérieur du rachis
L’injection de sérum salé hypertonique à des volontaires sains
avait montré dès 1939 que la stimulation nociceptive des ligaments inter- et surépineux [8] , mais aussi des facettes et des disques,
pouvait induire des douleurs référées simulant une sciatique. La
difficulté du diagnostic différentiel est surtout marquée en cas
d’insuffisance discale et/ou souffrance facettaire : d’une part, car
un épanchement ou une hypermobilité des facettes peut aussi
induire une traction sur la racine de voisinage ; d’autre part car
il est presque impossible de mobiliser une facette articulaire sans
mettre également en tension les disques adjacents ; enfin parce
que la recherche d’un SLR, mais aussi d’un signe de la corde
de l’arc ou d’un Lasègue amélioré peut mobiliser aussi les articulations zygapophysaires L4-L5 et L5-S1 et réveiller des douleurs
pouvant faire évoquer une sciatique alors qu’il ne s’agit que de
douleurs projetées. Divers paramètres visant à différencier une
douleur projetée d’origine facettaire d’une vraie sciatique foraminale ont été proposés mais restent encore à valider, dont le
besoin ressenti par les patients de changer régulièrement de position (assise, debout, allongée) [9] . Un autre argument en faveur de
douleurs projetées d’origine facettaire et non de véritable sciatique
est le caractère parfois bilatéral et simultané des douleurs quand
les capsules des facettes des deux côtés sont mises en tension
simultanément (en particulier lors des mouvements de flexion ou
d’extension extrêmes). Les sciatalgies projetées d’origine discale
peuvent régresser de bas en haut (phénomène de centralisation) lors d’une mobilisation multidirectionnelle répétée du rachis
EMC - Appareil locomoteur

lombaire selon la technique de McKenzie [10] , mais ceci ne vaut
que chez des sujets jeunes, et la spécificité de ce phénomène reste
imparfaite car il peut aussi être constaté chez quelques patients
avec de « vraies » sciatiques.

Sacro-iliaques et syndrome de Bertolotti
Si les douleurs émanant de la sacro-iliaque stricto sensu
n’irradient en général qu’au rachis, à la fesse et au trochanter,
celles partant des ligaments postérieurs (ligament sacro-iliaque
long qui se prolonge en bas par le sacrotubéral, ligament interosseux, ligaments ilio-lombaires) (sacro-iliaque lato sensu) peuvent
induire des irradiations allant jusqu’aux pieds, simulant une sciatique [11] . En cas de suspicion d’une origine sacro-iliaque aux
douleurs, outre des tests anesthésiques pratiqués loco dolenti (portions articulaires ou ligamentaires des sacro-iliaques) [12, 13] , on
peut tenter de mettre en tension l’articulation et/ou ses ligaments pour reproduire les sciatalgies. Il faut alors n’utiliser que
les manœuvres les moins aspécifiques, et les pratiquer sans mettre
en tension les structures rachidiennes. Si aucune manœuvre isolée n’a une bonne spécificité pour affirmer l’origine sacro-iliaque
d’une douleur, la combinaison des cinq meilleurs tests peut, si
trois d’entre eux sont positifs, offrir chez des sujets de moins
de 45 ans une sensibilité de l’ordre de 0,9 et une spécificité de
l’ordre de 0,8 [14] , si ceux-ci ne souffrent pas simultanément d’une
pathologie rachidienne évidente. Ces cinq manœuvres doivent
être réalisées avec assez de force et en maintenant une vingtaine de
secondes la posture pour que la douleur ait le temps d’apparaître. Il
s’agit d’abord du sacral thrust test, qui consiste à mettre la cuisse en
flexion à 90◦ , puis à pousser fortement de haut en bas sur le fémur
en plac¸ant une aisselle sur le genou du patient pour tenter de
cisailler de haut en bas la sacro-iliaque, sans faire bouger le rachis
lombaire bas. Il s’agit ensuite du test de Gaenslen, qui consiste
à faire, en décubitus dorsal ou latéral, une flexion forcée de la
cuisse du côté à examiner, combinée à une extension de la hanche
controlatérale. Il s’agit également des manœuvres d’écartement
(en décubitus dorsal), puis de rapprochement (en décubitus latéral), des ailes iliaques, en appuyant en dedans ou en dehors
des épines iliaques antérieures respectivement. Il s’agit enfin de
l’appui prolongé sur le sacrum en position de procubitus (bien à
distance de l’interligne L5-S1) [14] . La recherche de points gâchettes
à la palpation de la fesse doit compléter ces manœuvres, le long des
ligaments les plus accessibles (le sacro-iliaque postérieur long et
le ligament sacrotubéral) qui sont aussi ceux qui induisent le plus
d’irradiations pseudo-sciatiques (de type S1), prélude éventuel à
des tests infiltratifs [13] . Les clichés standard peuvent être utiles
pour dépister au sommet d’une sacro-iliaque une malformation
de charnière unilatérale avec néoarticulation entre la mégatransverse de L5 et le sacrum (syndrome de Bertolotti) : l’infiltration
de ces interlignes, le recours à la radiofréquence ou à des chirurgies endoscopiques levant des adhérences locales avec une racine,
peuvent parfois soulager durablement des lombosciatalgies traînantes non expliquées autrement [15] . Toutefois, la fréquence de
ces malformations (de 5 à 15 % de la population) doit rendre prudent quant à leur imputabilité dans le tableau douloureux. Ces
anomalies radiologiques peuvent n’être que le témoin d’une asymétrie du jeu du bassin et de la charnière lombosacrée favorisant
des microlésions des disques, articulations ou ligaments rachidiens ou sacro-iliaques, et la douleur peut en fait émaner d’un
autre siège que le néo-interligne.

Coxo-fémorales
Il est rare qu’une souffrance de hanche ne s’exprime que par
une douleur fessière, et a fortiori avec irradiation pseudo-sciatique,
mais il est bienvenu de commencer l’examen du membre inférieur
douloureux par une flexion de cuisse combinée à des mouvements de rotation externe et surtout interne : les coxarthroses
les plus trompeuses sont en effet les formes postérieures parfois
visibles seulement sur les clichés de faux profil de Lequesne, qui
peuvent parfois induire aussi un flessum de hanche avec hyperlordose compensatrice. La présentation des patients peut alors en
imposer pour une sténose lombaire du fait de la sciatalgie et de la
marche « penchée en avant ».

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