20 Sciatiques d'origine non discale.pdf


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15-840-E-10 Sciatiques d’origine non discale et diagnostic différentiel des sciatiques

Tendons trochantériens
Des bursites du moyen glutéal peuvent induire des douleurs descendant vers la face externe de la cuisse et/ou jambe qui peuvent
en imposer pour une sciatique quand la manœuvre du SLR les
réveille (en faisant balayer le trochanter par le tractus iliotibial).
Certaines tendinites du petit glutéal peuvent parfois provoquer
aussi des irradiations pseudo-sciatiques allant jusqu’à la malléole
externe de la cheville selon la topographie du sclérotome des
racines L5 (plus que S1). Ces irradiations peuvent d’autant plus
égarer vers une sciatique quand s’y ajoute une autre douleur projetée à la partie basse et interne de la fesse, bien à distance du petit
glutéal. La sémiologie du muscle petit glutéal est différente de celle
du moyen glutéal : les douleurs sont reproduites plus par la dérotation interne résistée (en flexion de cuisse), versus la dérotation
externe résistée pour le moyen glutéal. Des irradiations pseudosciatiques peuvent aussi être le fait du muscle vaste externe, au
sein duquel il faut savoir rechercher des points gâchettes par une
palpation minutieuse.

Tendons ischio-jambiers et carré crural
Les bursites ischiatiques sont rares, et ce sont surtout les tendinites de l’insertion des ischio-jambiers qui peuvent induire des
douleurs à la face postérieure de la cuisse pouvant suggérer une
sciatique. Les tests de la corde de l’arc et le Lasègue amélioré ne
réveillent en général pas, ou moins, la douleur que le SLR. Pour
mieux faire la part entre une tendinite des ischio-jambiers et une
sciatique, il faut fléchir la cuisse sur le bassin à bien plus de 90◦ si
possible (120◦ ou plus), et pratiquer l’équivalent d’un signe de la
corde de l’arc en étendant doucement la jambe sur la cuisse : en
cas de tendinite des ischio-jambiers, la douleur est réveillée pour
un angle d’extension moindre que s’il s’agit d’une sciatique. Le
muscle carré crural peut se trouver écrasé entre le petit trochanter en dehors et l’ischion en dedans, notamment chez des femmes
jeunes lors de certaines postures de hanche (extension, adduction,
rotation externe). Les lésions au sein du muscle (pouvant être vues
en imagerie par résonance magnétique [IRM]) peuvent induire en
plus de douleurs de hanches atypiques avec ou sans ressaut, des
douleurs fessières avec irradiations vers la cuisse, qui peuvent en
imposer pour une sciatique tronquée [16] .

Projections à partir de viscères pelviens
Certaines pathologies prostatiques pourraient aussi induire des
douleurs référées simulant une sciatique (L5 surtout), et même la
ligature d’hémorroïdes peut induire des sciatalgies [17] .

Sciatiques radiculaires mais non discales
La majorité des sciatiques des sujets jeunes sont dues à des
débords discaux venant refouler la racine/le ganglion spinal,
et/ou oblitérer les vaisseaux lymphatiques et veineux chargés du
drainage des villosités arachnoïdiennes lombaires. Toutefois, des
tractions anormales sur les racines, une gêne au retour veineux,
ou une ischémie artérielle, peuvent suffire à induire des sciatiques,
de même que divers processus tumoraux ou inflammatoires. Ces
divers cofacteurs peuvent aussi participer à la pathogénie de certaines sciatiques dites discales où la discopathie n’est en fait qu’un
des éléments favorisants.

Autres causes de tractions anormales
sur les racines ou d’hyperpression péridurale
Hernies des racines à travers la dure-mère
Des racines sciatiques peuvent rester incarcérées dans des
brèches durales au décours d’une chirurgie, ce qui se traduit par
la persistance ou la réapparition des signes après le geste. Une
réintervention est souvent nécessaire [18] . Ces hernies transdurales
des racines ne doivent pas être confondues avec un phénomène
encore plus rare : la migration transdurale d’un fragment de disque
au sein même de la racine [19] .
Obstacles sur la racine autres qu’une hernie discale
Une simple bulle de gaz (en provenance d’un vide discal ou
persistant après chirurgie) peut suffire à induire une sciatique,

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via la compression/traction sur la racine [20] . Des hématomes [21]
ou kystes des ligaments jaunes [22] peuvent aussi induire des sciatiques.
Syndrome de sténose lombaire
Les sténoses lombaires ne devraient plus être définies comme
un simple rétrécissement de la surface du canal osseux et/ou du
sac dural, mais comme une dysharmonie entre ces deux volumes
(taille du pantalon par rapport à celle de la cuisse), et ce, autant
voire plus dans le foramen que dans le canal central. L’importance
de considérer aussi, voire surtout, l’espace de réserve péridural
autour du ganglion spinal (dans le foramen) a enfin été prise en
considération par les radiologues américains, qui ont aussi intégré
la nécessité de raisonner plus physiologiquement, c’est-à-dire sur
le volume de réserve péridural [23] . Le bien-fondé de ce concept est
démontré par l’existence de tableaux de souffrance pluriradiculaire avec claudication malgré un canal osseux large, du fait d’un
sac dural encore plus large (syndrome dit du sac dural large). Ce
dernier concept bute toutefois en imagerie sur la limite qu’IRM
et scanner ne peuvent renseigner sur la pression régnant dans
l’espace péridural restant : beaucoup de patients avec un sac dural
anatomiquement large ne se ressentent d’aucun symptôme, et il
ne s’agit donc que d’un facteur favorisant la gêne au retour veineux et l’hyperpression péridurale. La même problématique se
pose pour les variantes focales de sac dural large que sont les
kystes de Tarlov : ces dilatations des gaines radiculaires autour
du ganglion spinal semblent parfois une explication très crédible
aux douleurs quand leur topographie coïncide avec celle des radiculalgies, mais les radiologues observent très régulièrement de
tels kystes chez des sujets tout à fait asymptomatiques, au point
d’omettre parfois de les commenter dans leurs comptes-rendus (de
la même manière que beaucoup de sacs duraux très larges des syndromes de Marfan peuvent rester asymptomatiques). Il a de ce fait
été évoqué de ne tenir compte que des kystes d’une taille au moins
supérieure à 1,5 cm, même si aucune étude précise de leur prévalence et de la fréquence avec laquelle ils étaient pathogènes n’a
été menée [24] . Des tests thérapeutiques sous forme de soustraction
de liquide cérébrospinal (avec parfois injection complémentaire
sous contrôle scanner de corticoïdes ou de fibrine dans les kystes
de Tarlov) ont été proposés pour mieux affirmer la relation de
cause à effet entre l’hyperpression présumée dans le sac dural des
sacs duraux larges ou des kystes de Tarlov et la ou les radiculalgies.
La validité de ces tests reste à démontrer. Il faut sans doute que la
disparition de réserve péridurale coïncide avec une hyperpression
péridurale, une perte de mobilité des racines, et/ou une gêne à la
vidange des veines péridurales pour que les sacs duraux larges ou
les kystes de Tarlov deviennent symptomatiques.
Dans le contexte des sténoses lombaires, une stase veineuse
d’effort dans l’espace péridural rend sans doute compte du phénomène de claudication radiculaire, même si chez certains patients,
comme les diabétiques, des anomalies de la microcirculation artérielle pourraient y participer. Du fait de la richesse des anastomoses
entre les veines de l’espace péridural et les veines des foramens,
il faut au moins deux sites d’obstruction du réseau veineux pour
qu’une stase significative survienne (soit dans le canal central,
sur deux étages successifs, soit surtout dans le canal central et au
moins un foramen). Le fait que les sciatiques par sténose lombaire
sont, dans les formes typiques, majorées par l’hypextension du
rachis, s’explique par la fermeture des foramens et la montée très
rapide des pressions dans l’espace péridural dans cette position.
Ces radiculalgies sont par contre souvent soulagées par la mise
en cyphose lombaire (signe du caddie, ou du vélo) laquelle ouvre
le foramen, du moins quand elle n’induit pas simultanément le
bombement marqué d’un ou plusieurs disques lombaires bas.
La pathogénie des sciatiques dans les canaux lombaires rétrécis
ne se limite pas toutefois à des phénomènes de stase veineuse,
ou de compression des racines du fait de l’hyperpression induite
par la perte de réserve péridurale et/ou la fermeture d’un foramen. Des mécanismes de traction intermittente ou permanente
sur les racines, en particulier en cas de spondylolithésis instables,
contribuent parfois beaucoup à la sévérité des signes, et/ou à
l’apparition plus rapide de la radiculalgie, parfois dès la mise en
position debout.
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